（2015）天商初字第600号
裁判日期: 2015-08-17
公开日期: 2016-01-06
案件名称
宋素霞与同方全球人寿保险有限公司江苏分公司常州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
常州市天宁区人民法院
所属地区
常州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宋素霞,同方全球人寿保险有限公司江苏分公司常州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款
全文
江苏省常州市天宁区人民法院民 事 判 决 书（2015）天商初字第600号原告宋素霞。委托代理人蒋海，江苏瑞江律师事务所律师。被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司常州中心支公司，住所地常州市关河东路66号九洲环宇A座1810、1811室。负责人金明辉，该公司总经理。委托代理人孙立红，该公司法律合规部经理。原告宋素霞与被告同方全球人寿保险有限公司江苏分公司常州中心支公司（以下简称同方保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月7日立案受理。依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋素霞的委托代理人蒋海、被告同方保险公司的委托代理人孙立红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宋素霞诉称，2014年1月13日，原告与被告签订海康安康无忧重疾养老保险等保险合同。同年8月25日，原告因甲状腺癌入常州市第一人民医院治疗，发生保险事故。同年12月2日，被告拒绝了原告的索赔申请，理由为未履行告知义务。原告认为该索赔符合合同约定和法律规定，被告无权拒赔，特请求法院判令被告立即支付保险金109380元。被告同方保险公司辩称：1、原告在投保时没有履行如实告知义务，我公司依法对原告的××情况进行了询问，原告在投保前患有甲状腺结节，原告隐瞒了上述事实；2、原告未如实告知的病情足以影响我公司是否承保，故我公司有权依法与原告解除保险合同；3、原告所患××时间在订立保险合同前2年，而保险合同规定的时间是投保90天之后首次出现保险合同规定的疾病，我公司才负保险责任；故请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明以下事实：一、同方公司系于2015年7月8日由海康人寿保险有限公司变更成立。2014年1月13日，宋素霞通过保险业务员王某向同方公司投保了《海康安康无忧重疾养老保险计划》（以下简称无忧保险）及《海康安心意外伤害保险》、《附加意外伤害医疗保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》各一份，其中无忧保险的保险金额为10万元，交费期限为20年，每年缴纳保费3840元。同年1月22日，宋素霞缴纳了第一期保费，上述保险合同成立并生效。二、2014年8月25日、10月20日，宋素霞因右侧甲状腺癌入常州市第一人民医院手术治疗，发生医疗费用共计9380元。其中2014年9月2日的第一次出院记录上，载明××患者因发现颈部肿块二年入院……”，常州市第一人民医院又于同年9月12日出具了证明书，称上述出院记录上的记载系笔误，实际为××患者因发现颈部肿块二月入院……”。三、2014年11月14日，宋素霞向同方公司提出索赔申请，同方公司于同年12月2日作出通知书，认为宋素霞在投保前已经检查发现甲状腺结节，而在投保时没有将该情况书面告知，严重影响了同方公司的承保决定，因此同方公司决定解除保险合同并退还宋素霞所缴保费，但不予给付保险金。四、2012年9月13日，宋素霞在常州市第三人民医院做过彩超检查，超声提示为××左侧叶甲状腺腺瘤可能，右侧叶甲状腺结节可能，建议进一步检查”。同年9月18日，宋素霞又至常州市第一人民医院做彩超检查，超声印象为××右侧颈部肿块，异常的淋巴结？建议进一步检查”。五、本院通知了证人王某出庭作证，王某与宋素霞均一致确认，投保单是由王某在宋素霞单位与其签订，其中所有填写和勾选部分均系王某所为，所有签名均是宋素霞亲笔签名。六、在投保单××资料部分保险公司询问中第7条为：××您是否曾经患有或被告知患有××和症状，或因此接受治疗……g、糖尿病、血糖升高、高血脂、××、痛风、肾上腺或垂体疾病……i、癌症、良恶性肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、赘生物等”。第8条为：××您在过去五年曾a、接受血液、X光、CT、MRI、心电图、超声波、内窥镜检查、活体检查等或其他特殊检查”。在上述询问中，投保单上均在××否”的选项上有勾选。上述事实，有原告提供的保险合同、病历卡、出院小结、医疗证明书、医疗费发票及用药清单、理赔通知书，有被告提供的投保单及投保提示书、彩超报告单、重核意见及证人证言、当事人庭审陈述等证据证实。本案的争议焦点为同方公司是否可以宋素霞没有尽如实告知义务为由解除合同。本院认为：1、根据法律规定，保险合同订立时投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，方才属于××应当如实告知”的内容。从庭审查明的事实来看，宋素霞本人从未知道自己患有××或有结节的存在，同方公司也未能举证证明宋素霞在投保时已经知道上述病症的存在。2、同方公司的拒赔通知书和重核意见上是依据宋素霞在2012年的两次彩超报告和2014年9月2日的出院记录的患××史部分认定宋素霞早已知道其有××史，并依此作出了拒赔决定。对该三组证据分析可知，首先，医院对于宋素霞口述病史部分的发病时间系记录错误，医院也在其后对此作出了更正说明，本院对此予以认定，即宋素霞系××发现颈部肿块二月入院”；其次，两次超声波报告内容不一致，且在报告上也未明确告知宋素霞罹患××，而只是建议其进一步检查。再次，宋素霞在庭审中陈述其就是在常州市第三人民医院超声波检查发现颈部有肿块后，即按照该建议去常州市第一人民医院进一步检查，而在第一人民医院超声检查后，医生认为其并没有患病，故并未再进一步检查及就诊；结合宋素霞确实并未有进一步检查及治疗的记录，该陈述真实可信，符合生活常理，本院予以采纳。因此本院认定宋素霞在投保时并不知晓其是否患有××和症状。3、投保单询问表上的第8条系一个列举式的概括性条款，且保险公司业务员并未对应投保单询问表上的内容逐条询问，而是在概括性的询问后自行勾选了××否”的选项，而投保人的如实告知义务应当仅限于保险人询问的范围和内容。综上，宋素霞没有违反如实告知义务，同方公司关于此的答辩意见本院不予采纳。本院认为，双方对于保险合同的成立生效、保险事故的发生，医疗费应当按比例扣除后金额为8185.1元的这些事实一致认可，本院予以确认。根据上述争议焦点确定的内容，同方公司理应在发生保险事故后支付保险理赔款，宋素霞的诉讼请求正当合理，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》十六条及根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第五条、第六条的规定，判决如下：同方全球人寿保险有限公司江苏分公司常州中心支公司于本判决生效之日起十五日内向宋素霞支付保险理赔款108185.1元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2488元（已由原告预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费。审 判 员 杨东来人民陪审员 邱小路人民陪审员 朱新萍二〇一五年八月十七日书 记 员 于玲飞 关注公众号“”