（2015）苏中商终字第00831号
裁判日期: 2015-08-17
公开日期: 2015-12-21
案件名称
左明相与中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省苏州市中级人民法院
所属地区
江苏省苏州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
左明相,中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司
案由
健康保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省苏州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）苏中商终字第00831号上诉人（原审原告）左明相。委托代理人秦广英，河南忠义律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司，住所地江苏省苏州市苏雅路388号新天翔商业广场2幢1602-1609室、1612室、1615室、1208室。诉讼代表人冯军。委托代理人黄金花。委托代理人梅世杰，北京市盈科（苏州）律师事务所律师。上诉人左明相与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司（以下简称平安人寿）健康保险合同纠纷一案，不服苏州工业园区人民法院（2014）园商初字第0800号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月20日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。左明相一审诉称：2008年10月8日，左明相与平安人寿签订人身保险合同，投保了智盈人生和智盈重疾两险种，保险期间自2008年10月1日起至左明相终身。2010年8月27日，左明相因身体不适，到河南省濮阳市人民医院就诊，被查出患有风湿性联合瓣膜病。2010年9月26日，左明相到上海长海医院接受手术治疗，住院17天，花去医疗费84692.62元。后左明相向平安人寿提出理赔申请，要求平安人寿按照保险合同的约定向左明相支付保险金，却遭平安人寿拒绝。故诉至法院，要求判令平安人寿赔偿左明相保险金180000元；诉讼费由平安人寿承担。平安人寿一审辩称：第一、根据（2012）沧商初字第0039号民事判决书，左明相在2008年6月16日到苏州大学附属第一医院心血管内科就诊，6月17日做心脏超声检查，7月19日到心胸外科就诊。根据心脏超声诊断报告，左明相已经被检测出风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全，主动脉狭窄，主动脉瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全，提示轻度肺动脉高压。第二、根据上述判决书认定，左明相在苏州大学附属第一医院检查同期，又于2008年6月19日、7月18日到苏州大学附属第二医院心血管科就诊。左明相频繁往来苏州著名医院心血管科证明左明相已经注意到自身的心脏疾病问题。第三、根据保险合同条款，平安智盈人身终身寿险（万能型）第3.2条约定，左明相应于保险事故发生之日起五日内通知保险公司，但是左明相在2010年8月27日发现疾病，2010年9月26日入住上海长海医院，直到2010年10月20日才向保险公司报告。故左明相没有在合同约定的期限内向保险公司理赔。第四、左明相在投保时明确否认患有风湿性心脏病等心血管疾病，违背了投保人的如实告知义务。该行为对保险事故中约定的重大疾病即心脏瓣膜手术的发生有严重影响。根据保险法第16条保险人有权解除合同，并对于保险合同解除前发生的事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。第五、平安人寿于2010年11月9日出具人身险理赔批单，明确解除保险合同并不退还保险费，不予给付保险金。该批单通过EMS在2010年11月11日由左明相签收。保险法第26条规定人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。民法通则第一百三十五条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为2年。法律另有规定的除外。据此平安人寿认为，左明相的起诉已经超过法定诉讼时效期间。其民事权利不再受到法律保护。原审法院经审理查明：2008年9月30日，左明相向平安人寿购买人身保险，在投保书中注明：被保险人为左明相，受益人为侯彩霞；投保险种为智盈人生，附加险为智盈重疾。在健康告知事项中，在目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗，过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常两栏中，左明相均选择“否”；在是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史一项中，左明相在心血管疾病（例如风湿性心脏病）一栏中选择“否”。在投保人或被保险人声明栏中，载有声明：本人已认真阅读并理解产品说明书，对所投保险中条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已了解并同意遵守；本人在投保书中的健康、财务及其它告知内容均属真实，如有不实告知，平安人寿有权依法解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；所有告知事项以书面告知为准，口头告知无效。同日，左明相签署《人身保险投保提示书》，申明已详细阅读条款、产品说明书，并已完全理解相关产品的各项内容，并确认保险营销人员已经按照要求充分履行了相应的各项义务并主动提醒投保人认真履行如实告知义务。2008年10月8日，平安人寿向左明相出具保险单（保险合同编号为P100000004063863）以及保险条款，在保险单中注明被保险人为左明相，投保主险为智盈人生（810）、附加险为智盈重疾（811），合同生效日为2008年10月1日。上述两个保险项目的保险期间均为终身，主险的交费年限为终身，期交保险费人民币4000元。主险的基本保险金额为20万元，附加险的基本保险金额为18万元。上述保单后所附《平安智盈人生终身寿险（万能型）条款》载明：本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保书、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、附加险合同、其他书面协议均为原、平安人寿双方订立的保险合同的构成部分，平安智盈人生终身寿险（万能型）合同为主险合同；主险合同的保险期间为终身，自主险合同生效日起至被保险人身故时止；在主险合同有效期内，被保险人身故，保险人按身故当时的保险金额给付“身故保险金”，主险合同终止；受益人申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年不行使而消灭；如投保人或被保险人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除主险合同，对于主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费；投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保、提高应扣除的保障成本或者降低基本保险金额的，保险人有权解除主险合同，对保险事故的发生有严重影响的，对于主险合同解除前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金的责任，但在扣除手续费后退还保险费。上述保单后所附《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》载明：本附加险合同的基本保险金额在保险单上载明，本附加险合同的保险金额等于附加险合同的基本保险金额和主险合同保单价值的105%两者的较大者；被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”；受益人申请给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起2年不行使而消灭；如实告知条款适用主险合同条款；重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，列明的重大疾病中包括心脏瓣膜手术。根据电话回访记录，左明相确认投保书、投保提示书、保单回执为其本人亲笔所签，确认已看过产品说明书、综合保障计划书，并确认对保险内容，尤其是保险责任、责任免除、犹豫期内的权利及退保方面的内容均已了解。后左明相分别于2008年10月8日、2009年11月23日分别支付2008年度、2009年度的保费合计人民币8000元。另，左明相在2008年8月向美国友邦保险有限公司江苏分公司苏州中心支公司购买守卫人生两全保险附加守卫人生重大疾病保险，并于2008年8月7日、2009年9月24日分别支付2008年度、2009年度保险费合计人民币15870元。2010年8月27日，左明相因气短、胸闷等原因到濮阳市人民医院就诊，经超声检查为左心增大，左心功能略降低，主动脉瓣病变，主动脉瓣中度狭窄并中度关闭不全，二、三尖瓣中度关闭不全，提示为风湿性联合瓣膜病，2010年9月26日，左明相到上海长海医院住院，经彩超检查，超声提示为风湿性心脏瓣膜病，表现为主动脉瓣中度狭窄，重度关闭不全，二尖瓣重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，左心、右房室增大，左室肌肥厚，左心室收缩功能正常，初步诊断为风湿性心脏瓣膜病，同年9月27日最后诊断为风湿性心脏瓣膜病。2010年9月29日，上海长海医院对左明相的疾病实施手术治疗，同年10月13日，左明相出院休养。2010年10月20日，左明相向平安人寿提出理赔申请，2010年11月9日，平安人寿以左明相未履行如实告知义务为由作出不予理赔通知，载明解除P100000004063863保险合同，不退还保险费，不予给付保险金。上述通知书及理赔批单于2010年11月10日寄出，收件人地址为左明相电话确认的收件地址。根据平安人寿提供查单复印件显示，该邮件于2010年11月11日由张菊红签收。左明相已收悉上述通知书及理赔批单并作为证据提交，但称其不认识张菊红。而对于如何取得理赔批单，左明相本人陈述称，当时出院之后家人没有告诉我，怕我受不了。左明相为证明其在投保前未患有风湿性心脏病，向原审法院提供其应聘苏州雅泛迪铝业有限公司时的招工体检报告（由苏大附二院体检中心出具，体检日期为2008年5月8日）、应聘飞宇印刷有限公司时的体检报告单（由苏州工业园区体检中心出具，体检日期为2008年6月）、苏大附二院心脏超声检查报告（报告日期为2008年6月19日）。在苏大附二院的体检报告上，内科心检查栏中载明“律齐，胸骨右缘二三肋间Ⅱ-Ⅲ级SM”，结论为健康。苏州工业园区体检中心体检报告单上内科心脏栏中载明“胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期吹风样杂音2-3级”，体检结果栏记载“心脏杂音，20080619苏大附二院心超提示左室内径稍增大”。苏大附二院心脏超声检查报告载明“升主动脉与主动脉根部内径正常，前后壁回声正常，主波搏幅尚好，重搏波存在，肺动脉内径正常。左室内径稍增大，余房室大小正常。各心瓣膜未见明显异常。室间隔与左室后壁厚度正常，左室避运动幅度正常，心脏各结构连续完整。彩色多普勒显示：收缩期，二尖瓣左房侧探及微量蓝色为主的五彩返流束；三尖瓣右房测探及微量蓝色为主的五彩返流束。舒张期，肺动脉瓣下方探及少量红色为主的五彩返流束；主动脉瓣下方探及微量红色为主的五彩返流束，超声提示为左室内径稍增大。”原审法院另查明：2008年6月16日，一位名叫左明相的病人到苏州大学附属第一医院心血管内科就诊，并于次日做心脏彩超检查，根据该报告单的记载，患者姓名为左明相，性别男，年龄40岁，检查项目为心脏，图像所见为：左右心房增大，左室稍增大，室间隔、左室后壁厚度均为正常高限；二尖瓣回声增强，瓣膜增粗，舒张期前叶向左室流出道膨隆，后叶上提，瓣叶开放稍受限，彩色多普勒示收缩期中度返流；主动脉瓣回声亦增强、增粗，瓣叶开放受限，彩色多普勒示舒张期轻中度返流；余瓣膜形态未见明显异常，彩色多普勒示收缩期三尖瓣中度返流。超声提示为风心：二闭、主狭、主闭、三闭，提示轻度肺动脉高压。另查，全国范围内，名叫“左明相”的男性共12人，2008年时年龄为40岁的仅有左明相一人。根据苏大附二院医务处出具挂号清单，左明相分别于2008年6月19日、2008年7月18日、2008年7月28日在该院就诊，所挂科室及挂号级别分别为“心血管科普通”、“心血管科普通”、“胸心外科正高专家”。苏大附一院医务处出具挂号清单，左明相分别于2008年6月16日、2008年7月19日在该院就诊，所挂科室为“心血管内科门诊”、“心胸外科门诊”，2008年6月16日左明相做了常规心脏彩超（组套）。原审法院再查明：苏州雅泛迪铝业有限公司录用通知、上岗证、工资单上的名字均为“李守恩”，左明相陈述称，因进厂年龄限制，所以用了年龄适合的李守恩的身份证。苏州雅泛迪铝业有限公司出具证明称：左明相原系本单位职工，于2008年5月12日至2010年3月26日在我单位从事保安工作。该同志在进入我公司上班时以及入厂体检时使用的名字均为李守恩，后经调查其真实名字为左明相。在（2012）沧商初字第0039号案件开庭笔录中左明相陈述，2008年6月19日其仅在苏大附二院做了体检，是为进入苏州新区裕同印刷有限公司所做的体检，其于2008年6月体检后即进入苏州新区裕同印刷有限公司工作，后来工厂搬到昆山去了，就自动离职了，没有办理离职手续。本案庭审中左明相另提供离职证明一张，证明其以李守恩名字于2006年11月8日进入裕同印刷有限公司工作，并于2008年4月20日离职。本案争议焦点为：一、左明相的起诉是否已过诉讼时效。原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，其自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。《中华人民共和国民法通则》第一百四十条规定，诉讼时效因提起诉讼、当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断，从中断时起，诉讼时效期间重新计算。本案中，左明相在平安人寿处投保人身保险，其主险为平安智盈人生终身寿险（万能型），附加险为平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险，主险为人寿保险，附加险为健康保险，主险与附加险保险条款相互独立，保障成本独立收取。而本案系基于附加险即健康保险所生之纠纷，故其诉讼时效应为二年，且应从左明相方提出理赔申请时开始重新计算。故左明相起诉已过诉讼时效。二、左明相在投保前是否已知悉其患有风湿性心脏病（其他名称风湿性心脏瓣膜病）。原审法院认为：根据苏州市公安局苏州工业园区分局湖西派出所出具的人口信息显示，全国名叫“左明相”的男性共有12位，无人为苏州户籍，无人与本案左明相同年，最小相差岁数为4岁。2008年6月16日，一位与左明相同名且年龄相符的患者至苏州大学附属第一医院心血管内科就诊，于6月17日做心脏超声检查，于7月19日至心胸外科就诊。苏州大学附属第一医院的心超报告中所载症状与左明相此后在濮阳市人民医院、上海长海医院的心脏B超提示、主要症状相符。同时，左明相在2008年6月19日、7月19日到苏州大学附属第二医院的心血管科就诊，7月28日到胸心外科就诊。现左明相提供的2008年5月9日苏大附二院体检中心体检报告及2008年6月13日苏州工业园区体检中心的体检报告均显示在胸骨右缘二三肋间有杂音2-3级。而2008年6月17日苏大附一院的报告单上显示二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均存在返流，该彩色多普勒显示情况与左明相提供的2008年6月19日苏大附二院的报告单上记载的彩色多普勒显示的返流情况一致。结合上述证据可认定，2008年6、7月间至苏州大学附属第一医院就诊的“左明相”应为左明相本人，且该段时间左明相因心脏疾病多次频繁往来于医院就诊。对于左明相提出的在2008年无医生明确诊断其患有风湿性心脏病的主张，该院认为，左明相在2008年6、7月间多次前往医院问诊，且其多份心脏超声报告提示心脏存在疾病可能，故应由左明相方提供病历、诊断报告等证据以证明当时医生明确其不存在心脏方面疾病。左明相未提供相应证据的，应承担举证不能的法律后果。综上，该院认定，左明相在购买人身保险合同前已出现风湿性心脏病前兆，并多次就诊，其所患的风湿性心脏病不属于保险条款约定的在保险期间内初次发病。三、左明相是否履行投保人的如实告知义务。原审法院认为：根据平安人寿提供电话回访记录显示，左明相方确认投保书、投保提示书、保单回执为其本人签名，产品说明书和综合保障计划书已看过，并对保险内容特别是保险责任、责任免除等均已了解。而左明相在起诉时提交了《人身保险合同》（共40页），该合同中包括有保险单、平安智盈人生终身寿险（万能型）保险条款、平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款、客户指南、主要投保资料副本。故应认定，平安人寿方亦已将保险合同交付于左明相方。在平安人寿方投保时签署的人身保险投保提示书、人身保险投保书等多份文件中均提醒左明相在投保时应当履行如实告知义务，而左明相并未将其存在风湿性心脏病前兆且近期就诊的情况予以告知，故左明相的行为违反了投保人的如实告知义务。综上，左明相与平安人寿签订的人身保险合同系当事人真实意思表示，合法成立有效。左明相在投保时未将其患有风湿性心脏病告知平安人寿，违反投保人如实告知义务，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险人有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不予给付保险金。且左明相方的起诉已过诉讼时效。故对于左明相方要求平安人寿给付保险金的主张，该院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第十六条第二款、第二十六条第一款，最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》（一）第四条的规定，判决驳回左明相的诉讼请求。案件受理费人民币3900元，由左明相负担。左明相不服原审判决，向本院提起上诉称：一、左明相是在投保两年后，才被诊断为患有风湿性心脏瓣膜病的。左明相提供的2008年5月8日苏大附二院的体检报告、2008年6月19日苏大附二院的心脏超声检查报告单、2008年6月13日苏州工业园区体检中心出具的体检报告，均充分证明左明相在投保前健康状况良好，未被查出患有心脏病。平安人寿提供的2008年6月17日苏大附一院的心脏超声诊断报告单，并不能证明是为左明相所作的心脏超声检查，而且该报告单所提示的是轻度肺动脉高压，并非风湿性心脏病。况且该报告单还明确注明本报告单仅供临床参考。即使是左明相的报告单，仍不能证明左明相已出现患有心脏病的前兆，也不能证明左明相身体有异常状况，更不能证明左明相已寻求诊断和治疗。因此原审法院认定左明相在投保前就已经患有风湿性心脏病属于事实认定错误。二、左明相投保时，投保单的内容都是平安人寿的工作人员自行填写的，工作人员让左明相签名时，并未向左明相讲解投保单中所填写内容的含义，更未对左明相的健康状况进行询问，因此根本不存在左明相违反投保人如实告知义务的情形。三、左明相的起诉并未超过诉讼时效。左明相于2010年8月27日在河南省濮阳市人民医院被诊断为风湿性联合瓣膜病，2010年9月26日在上海长海医院接受手术治疗，2010年10月20日左明相向平安人寿提出理赔信息。之后平安人寿并未将拒赔情况告知左明相，直到2013年底左明相才得到了平安人寿拒赔的信息。因此本案诉讼时效发生多次中断。一审法院以张菊红于2010年11月11日签收了平安人寿的不予理赔通知就认定左明相的起诉超过了诉讼时效没有事实根据和法律依据。请求二审改判平安人寿赔偿左明相保险金18万元，一、二审诉讼费由平安人寿承担。平安人寿二审答辩认为：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审一致。二审中，左明相称张菊红可能是其当时在苏州租房子时向同一个房东租房子的租户，其后来是在房东那里拿到拒赔通知书的。本院认为：左明相向平安人寿购买人身保险，平安人寿向左明相出具保险单，双方之间成立保险合同关系。关于左明相在投保前是否明知其患有心脏疾病的问题，本院认为，根据苏州大学附属第一医院医务处出具的挂号清单，2008年6月16日和2008年7月19日，左明相到该院心血管内科和心胸外科就诊，2008年6月19日、2008年7月18日和2008年7月28日，左明相在苏大附二院分别挂心血管科普通和胸心外科正高专家就诊。根据公安部门出具的人口信息显示，全国范围内名叫左明相的男性共12位，无人与本案当事人左明相同龄。因此，可以确定上诉人左明相在2008年6月和7月即向平安人寿投保前就出现风湿性心脏病前兆并多次到医院就诊。关于左明相是否履行如实告知义务的问题，本院认为，平安人寿已将相关保险合同交付给左明相，平安人寿的电话回访记录显示，左明相确认投保书、投保提示书、保单回执上的签名均为其本人所签，产品说明书和综合保障计划书都已看过，对保险内容特别是保险责任、责任免除等均已了解。左明相上诉称投保单的内容都是平安人寿的工作人员自行填写的，工作人员让左明相签名时，并未向左明相讲解投保单中所填写内容的含义，更未对左明相的健康状况进行询问，没有相应证据证明，本院不予采信。在相关投保书、投保提示书等文件中均提醒左明相在投保时应履行如实告知义务，但是左明相并未将其存在心脏方面相关疾病的情况向平安人寿如实告知，因此左明相未履行投保人的如实告知义务。基于此，平安人寿于2010年11月9日决定解除保险合同，并不退还保险费、不予给付保险金，并向左明相预留的地址邮寄不予理赔通知书。EMS显示该邮件于2010年11月11日由张菊红签收，后左明相也确实拿到了该份不予理赔通知书。左明相称其于2013年底才得到了平安人寿拒赔的信息，没有相应证据证明，本院不予采纳。左明相对于平安人寿解除合同的通知持有异议，但是在解除合同通知到达之日起三个月后才向法院起诉，法院不予支持。左明相与平安人寿之间的保险关系已经解除，左明相要求平安人寿赔偿保险金18万元，没有法律依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判二审案件受理费3900元，由上诉人左明相负担。本判决为终审判决。审 判 长 吴 岚审 判 员 孙鲁江代理审判员 李晓琼二〇一五年八月十七日书 记 员 吴丹娜 来自：