（2015）通中民终字第01484号
裁判日期: 2015-08-14
公开日期: 2015-08-23
案件名称
如东县医疗保险管理中心与芮剑平医疗保险待遇纠纷二审民事判决书
法院
江苏省南通市中级人民法院
所属地区
江苏省南通市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
芮剑平,如东县医疗保险管理中心
案由
返还原物纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）通中民终字第01484号上诉人（原审被告）芮剑平。被上诉人（原审原告）如东县医疗保险管理中心，住所地如东县掘港镇泰山路**号。法定代表人於进，主任。委托代理人袁新林，江苏琴海律师事务所律师。上诉人芮剑平因与被上诉人如东县医疗保险管理中心（以下简称医保中心）返还财产纠纷一案，不服如东县人民法院（2015）东民初字第00343号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月10日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院查明，芮剑平父亲芮正熔（又名芮正荣）原系如东县栟茶镇浒零小学（以下简称浒零小学）教师，1972年5月因工跌伤，致左股骨颈骨折，左下肢功能丧失，1979年经审批提前退休。2002年5月芮正熔去医院检查为左股骨头无菌性坏死、髋臼部分坏死，进行了全髋关节置换术，2011年芮正熔又被医院诊断为双下肢动脉闭塞、双下肢溃烂。2012年1月至同年7月期间芮正熔先后多次去多家医院进行治疗，花去住院医疗费100758.34元。2012年11月4日芮正熔病故。芮正熔病故前曾于2012年4月29日立下遗嘱一份，内容为“本人现已81岁，已属风烛残年，遍体皆病，关于今后的问题交由长子芮剑平处理。”2012年2月至2012年11月期间，由芮剑平经手先后4次将芮正熔的100758.34元的医疗费票据，按规定程序送至浒零小学，又由栟茶镇教育管理办公室统一送至医保中心进行审核报支。医保中心根据医疗保险报销的相关规定，报支了芮正熔的住院医疗费76166.99元，报销比例为75.6%，其余24591.35元未予报销，由芮正熔个人负担。芮正熔2011年10月以未能完全享受工伤保险待遇，要求解决后续医疗费用为由，向浒零小学、栟茶镇教育管理办公室提出书面申请，要求落实工伤保险待遇。自2012年7月起芮剑平因其父亲芮正熔的医疗费医疗保险不能报支部分，以及相关损失，要求享有工伤保险待遇予以处理，通过信访程序先后向芮正熔原工作单位浒零小学以及栟茶镇教育管理办公室、镇人民政府、县教育局、县信访局、县人民政府、市人民政府等机关部门反映情况、要求处理，均未能获得解决。2014年2月26日芮剑平向原审法院提起工伤保险待遇诉讼，要求浒零小学支付其父亲芮正熔因工伤引发疾病治疗费用中医保报销以外的部分，以及相关工伤保险待遇费用共计人民币50916.85元（其中包括未能医保报销的医疗费24866.43元）。2015年1月12日原审法院作出（2014）东民初字第00346号民事判决书，判决浒零小学向芮剑平支付其父芮正熔工伤待遇人民币33234.08元。该判决认为芮正熔2011年、2012年治疗疾病所形成的医疗费、伙食补助费、生活护理费、交通费、住宿费中的部分费用，属于《工伤保险条例》规定的工伤职工工伤复发范围，应当享受工伤保险待遇，未参加工伤保险的由用人单位浒零小学负担，参照司法鉴定意见，确定芮正熔原工伤对疾病的原因力比例为30%较为适宜，即已由医疗保险机构报销审核的住院期间医疗费100758.38元中的30227.50元，为工伤保险待遇医疗费范围。该判决还认为芮正熔住院期间大部分医疗费虽然已由医疗保险机构审核后按照基本医疗保险办法进行报销，但已报销费用总额中存在工伤保险待遇应当支付费用份额，超报部分应由受益人自行返还或由医疗保险机构进行追偿。该案宣判后，双方当事人均未上诉，判决书已经发生法律效力。浒零小学尚未履行该判决书确定的义务，芮剑平也未申请执行。2015年2月6日医保中心以芮剑平不当得利为由提起诉讼，要求芮剑平返还已在医保中心报销所得的22851.99元。原审法院认为，芮剑平作为其父芮正熔的遗嘱继承人，因其父生病住院治疗所花医疗费100758.34元，向医保中心报得医疗费76166.99元的事实客观存在。由于芮正熔曾经发生工伤，其因病住院治疗所花医疗费中存在30%的工伤保险待遇份额，应由用人单位浒零小学予以承担，且已由该院生效的民事判决书所确认，故芮剑平因其父医疗费已经在医保中心基本合作医疗保险报销所得的医疗费中，相应的应由工伤保险待遇支付部分22850元（即76166.99元×30%），应当返还给医保中心。芮剑平的合法权益已经由该院（2014）东民初字第00346民事判决书予以确定，能够得以实现。由于芮剑平在向医保中心办理报销其父医疗费时，尚未明知或确定该医疗费中存在工伤保险待遇份额，故其医疗费报销所得不属于不当得利，医保中心基于已经生效的民事判决书所确认的事实向芮剑平主张权利，该案案由应当确定为返还财产。据此，原审法院遂依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第八十四条、第一百零八条之规定，判决芮剑平返还医保中心医疗费报销款人民币22850元，于判决书生效后10日内履行。案件受理费减半收取186元，由医保中心负担。宣判后，上诉人芮剑平不服原审判决，向本院提起上诉称：一、芮剑平没有向医保中心报支医疗费，根据法律规定也不可以报支医疗费，原审判决认定芮剑平向医保中心报支父亲住院医疗费76166.99元无事实根据，芮剑平不是本案诉讼主体，医保中心应当将实际报支医疗费的单位作为被告主张权利。二、芮正熔因工伤复发支出的医疗费不应当由医保中心报支，司法鉴定结论中也未认定工伤原因力为30%，且根据《工伤保险条例》的规定，不存在依原因比例报支医疗费用。三、医保中心违反法律规定，明知栟茶镇教育管理办公室将属于工伤待遇的医疗费用在其管理的医疗保险基金中报支，应当由医保中心向栟茶镇教育管理办公室主张返还，并追究相关人员的责任。综上，为维护自身合法权益，故提起上诉，请求撤销原判，依法改判驳回医保中心的诉讼请求。被上诉人医保中心答辩称：一、芮剑平是案件的适格主体，根据一审法院查明的事实，芮剑平将其父亲的医疗费100758.34元通过其父亲的工作单位到医保中心进行报支，医保中心经审查后按规定报支医疗费76166.99元事实存在，芮剑平在一审中也承认收到此报支款，所以其是本案适合的被告主体。二、根据已生效的法院判决，芮正熔的医疗费中30%应作为工伤由用人单位支付，且该款已由芮正熔的工作单位按照生效判决履行，一审认定芮剑平应该返还医保中心22850元事实清楚、证据充足、适用法律正确。故请求二审驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，一审法院查明的案件的基本事实属实，本院予以确认。根据一审判决以及二审中当事人的诉辩主张，本案的主要争议焦点为：医保中心是否有权要求芮剑平返还案涉的款项。芮剑平父亲芮正熔作为退休工作人员，其享有退休人员的医保政策，芮正熔到其工作单位报支医疗费，其实质是由用人单位向医保中心报支医疗费，再由用人单位将核报的费用支付给芮正熔。根据医保中心提供的报销支付凭证，可以证明芮正熔的医疗费100758.34元已由医保中心按规定实报76166.99元。芮剑平认为其父亲系工伤复发，要求浒零小学对医保报销部分以外的费用承担责任，根据原审法院经审理后作出（2014）东民初字第00346民事判决，芮正熔的医药费100758.34元中的30%应由其工作单位浒零小学作为工伤责任支付，该判决现已生效。对于芮正熔实际支付的医疗费100758.34元，其中所涉工伤待遇部分，本应由用人单位依法负担，超出工伤赔偿范围的部分，再享有按医保政策报支的权利。在芮剑平已先行向医保中心报销医疗费后，原审法院的（2014）东民初字第00346民事判决结果意味着医保中心多支付了本不应由其负担的22850元（76166.99元×30%）。芮剑平作为该判决结果的实际权利人，事实上使医保中心权利受损，故其有义务返还该款项。芮剑平主张非其本人而是栟茶镇教育管理办公室向医保中心申请报支医疗费，应由栟茶镇教育管理办公室承担责任，但栟茶镇教育管理办公室报支后已将相应的款项交给芮剑平，故其主张本院不予支持。至于芮剑平主张的芮正熔因工伤复发支出的医疗费不应当认定工伤原因力为30%的问题，与本案无关，本院不予理涉。综上所述，芮剑平的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费372元，由上诉人芮剑平负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦昌东代理审判员 高 雁代理审判员 沈征宇二〇一五年八月十四日书 记 员 王 婧附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定的方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 搜索“”