（2015）港北民初字第2213号

裁判日期: 2015-08-14

公开日期: 2015-11-25

案件名称

覃悦鑫与中国大地财产保险股份有限公司贵港中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

贵港市港北区人民法院

所属地区

贵港市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

贵港市港北区人民法院民事判决书（2015）港北民初字第2213号原告覃悦鑫。法定代理人覃龙（曾用名覃超龙）。法定代理人黄粉连。委托代理人朱绍欢，广西诚济律师事务所律师。委托代理人谭海玲，贵港市港北区根竹乡法律服务所法律工作者。被告中国大地财产保险股份有限公司贵港中心支公司，住所地贵港市金港大道西江工业品批发市场西2栋4号。负责人莫春阳，经理。委托代理人谭伟杰，该公司职员。原告覃悦鑫诉被告中国大地财产保险股份有限公司贵港中心支公司（以下简称大地保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月10日立案受理。依法由代理审判员粟焕玲适用简易程序于2015年8月13日公开开庭进行了审理。原告覃悦鑫的法定代理人覃龙及委托代理人谭海玲，被告委托代理人谭伟杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，原告父亲于2014年9月1日在学校购买了被告的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，险种包括意外医疗、住院医疗以及意外伤害（含烧烫伤），其中住院医疗保险30000元。保险时间自2014年9月1日零时至2015年8月31日二十四时止。2014年10月5日至6日，原告因右侧髋关节疼痛一周至贵港市人民医院进行住院检查，出院时右髋关节仍疼痛，活动受限。故原告于7日再次入院接受治疗，经诊断确认为：1、支气管肺炎；2、右坐骨神经损伤、右腓总神经损伤。10月14日由于病情发生变化，先后在广西医科大学第一附属医院、北京儿童医院进行治疗。2014年10月5日至2014年12月23日，原告合计住院6次，医疗花费一共69702.06元。因此，原告根据保险合同第七条向被告提出保险索赔申请，要求按住院医疗保险限额进行赔付，被告拒付。为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求法院判令被告支付原告住院医疗保险赔偿金30000元；本案的全部诉讼费用由被告承担。被告辩称，根据保险条款第七条的约定，被告对首次投保的被保险人在合同生效后第三十日后患××住院治疗产生费用，按比例给付医疗保险金。经审查，原告在2014年9月7日已发病，投保时间为2014年9月1日，在本合同生效之日起30日的观察期内发病，不在本保险合同的保险责任范围内，被告据此不承担保险赔偿责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2014年9月1日，原告的监护人在被告处为原告投保了大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险，险种包括大地附加状元乐学生、幼儿伤害意外伤害医疗保险条款，保险金额5000元，大地附加状元乐学生、幼儿伤害住院医疗保险条款，保险金额30000元，大地附加状元乐学生、幼儿伤害意外伤害保险条款，保险金额15000元，保险期限自2014年9月1日零时起至2015年8月31日二十四时终止。2014年10月5日，原告因右侧髋关节疼痛一周至贵港市人民医院进行住院检查，出院时右髋关节仍疼痛，活动受限。故原告于7日再次入院接受治疗，原告母亲陈述病情右下肢跛行1月，发热3天。经诊断确认为：1、支气管肺炎；2、右坐骨神经损伤、右腓总神经损伤。10月14日由于病情发生变化，先后在广西医科大学第一附属医院、北京儿童医院进行治疗。2014年10月5日至2014年12月23日，原告合计住院6次，医疗花费一共69702.06元。原告向被告申请理赔遭拒，遂诉至本院。以上事实，有大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单、出入院记录、发票、当事人陈述等证据所证实。本院认为，原告与被告签订的保险合同，双方意思表示真实，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。在合同约定的保险期间内，原告因病住院，被告应依照约定给付被保险人保险金。对于被告主张根据保险条款第七条规定，原告在合同生效之日起三十日的观察期内发病，不在保险合同保险责任范围内。由于被告依据的上述条款是格式条款，属于限制保险人责任的条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款的规定，被告应尽告知义务；但在本案中，被告未能提供证据证明其已尽到了明确告知和说明的义务，根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。被告依据的上述条款不产生效力，故，对被告的抗辩主张，本院不予采纳，被告应足额赔付赔偿金。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司贵港中心支公司在大地附加状元乐学生、幼儿伤害住院医疗保险赔偿限额范围内赔偿30000元给原告覃悦鑫。本案受理费550元，因适用简易程序审理减半收取为275元，由被告中国大地财产保险股份有限公司贵港中心支公司负担。上述应付款项，义务人应在本案生效判决送达之日起三日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数加五提出副本，上诉于贵港市中级人民法院。同时应在上诉期届满后七日内预交上诉案件受理费550元，款汇至户名为：贵港市中级人民法院—诉讼费；开户行：中国农业银行贵港分行营业部；账号：45×××93。逾期不交也未提出司法救助申请的，则按自动撤回上诉处理。代理审判员　　粟焕玲二〇一五年八月十四日书　记　员　　黄莉珊微信公众号“”