（2015）鲁民初字第1085号
裁判日期: 2015-08-13
公开日期: 2015-09-23
案件名称
李振军、张小玲与中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
鲁山县人民法院
所属地区
鲁山县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李振军,张小玲,中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
河南省鲁山县人民法院民 事 判 决 书（2015）鲁民初字第1085号原告李振军，男，汉族，住址河南省鲁山县。原告张小玲，女，汉族，住址同上。二原告共同委托代理人陈志勇，河南龙云律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司，住所地平顶山市。负责人陈全，总经理。委托代理人赵朝阳，河南物华律师事务所律师。委托代理人刘少川，男，汉族，住址河南省平顶山市。系该公司员工。原告李振军、张小玲与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称太平洋人寿平顶山公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月2日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李振军及李振军、张小玲的共同委托代理人陈志勇，被告太平洋人寿平顶山公司的委托代理人赵朝阳到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李振军、张小玲诉称，原告李振军于2001年10月3日为原告张小玲投保了太平盛世长键医疗保险A款（以下简称长键A）。保险期间自2001年10月7日零时起至2034年10月6日止，保险金额4000元。合同约定发生保险列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病按保险金额的5倍给付保险金。2011年5月7日原告李振军为原告张小玲投保了金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）（以下简称金瑞C）保险，保险金额为5万元，红利1209.63元。2010年4月6日原告李振军为原告张小玲投保了金泰人生（B款）终身寿险（分红型）（以下简称金泰B），保险金额3万元，红利1094.46元。2001年10月原告李振军为张小玲投保长泰安康B保险（以下简称长泰B），保险金额2万元。2014年10月14日张小玲入住平顶山第一人民医院，并诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。经手术切除左冠状动脉内球囊、导丝及指引导管，并做了支架。共花费42592.48元，后出院。原告向被告索赔，但被告拒，故诉之。诉请：一、依法裁定被告给付“长键A”保险金2万元。二、依法裁定被告给付“金瑞C”保险金51209.63元。三、依法裁定被告给付“金泰B”保险金额31094.67元。四、依法裁定被告给付“长泰B”保险金20000元。被告太平洋人寿平顶山公司辩称，一、原告所投保的“长键A”合同条款列明了12种重大疾病或重大手术为保险范围，原告张小玲所患的冠心病并不在保险范围之内。二、原告所投保的“附加金瑞”和“附加金泰”的合用均明确约定被保险人所患的疾病不在保险范围，且冠状动脉支架植入术不在保险范围之内。三、原告所投保的“长泰B”，被保险人所患的疾病不在保险条款所列的12种重大疾病范围内，最接近被保险人所患疾病的是第13条第10项冠状动脉绕道手术，但该手术条款写明是指治疗冠状动脉必须且已进行的血管绕道手术，被保险人所做手术与此并不对应，而且根据保险条款第三条约定，即使被保险人所患疾病为条款所列重大疾病，但受益人所申请的提前给付重大保险金的金额为保险总额的50%，剩余的50%是应在如果出现人身损害的时候赔付的保险金。综上，原告所诉求的事项和金额没有合同和法律依据，请依法驳回。根据双方当事人陈述、举证、质证及庭审调查，本院确认以下案件事实：2001年10月7日，投保人李振军（张小玲之夫）为被保险人张小玲在被告太平洋人寿平顶山公司处投保了险种“长键A”和“长泰B”保险，前者保险期间自2001年10月7日零时起至2034年10月6日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，后者保险期间自2001年10月7日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式均为按年（20次交清）。其中“长键A”保险单号为：ZHZ011EH0404011，每期保险费280元，投保份数4份，保险金额共4000元（1000元/份×4份）。该合同第三条保险责任约定：“在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：……二、被保险人于合同生效或复效180天后，初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病，保险人按保险金额的5倍给付保险金，本合同终止。第二十三条释义：“……九、本合同所指的重大疾病或重大手术为：（一）、心肌梗塞：指由于冠状动脉阻塞而导致部分心肌缺血性坏死。其诊断必须同时具备下列三个条件：1、突发性、持久而剧烈胸痛或胸骨后压迫性疼痛；2、近期心电图呈异常变化，常伴有严重心律失常和（或）急性循环功能障碍；3、心肌酶异常增高。……（十）冠状动脉绕道手术：指为治疗冠状动脉疾病必须且已进行的血管绕道手术。此手术是指经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，从而必须接受的手术。其他手术不包括在内。”“长泰B”保险单号为：ZHZ011EL0211007，每期保险费538元，投保份数2份，保险金额共20000元（10000元/份×2份）。该合同约定：“第三条保险责任在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：……二、重大疾病提前给付：（一）本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起2年后，经本合同约定的医院确认被保险人初次身患本合同列明的重大疾病，并经前述医院的医师根据医学及临床经验认定被保险人平均存活期间在6个月以内，被保险人可申请重大疾病提前给付，金额为申请时身故保险金的50%。”“长泰B”合同中关于重大疾病和重大手术的释义同“长键A”合同约定。2010年4月7日，投保人李振军为被保险人张小玲在被告处投保了主险“金泰B”和附加险“附加金泰人生重大疾病保险”（“附加金泰”），保险单号为：210101EL7542822。保险期间自2010年4月7日零时起至终身止（或本合同列明的终止性保险事故发生时止），交费方式按年（10次交清），投保份数3份，保险金额为30000元（10000元×3份）。中国太平洋人寿保险股份有限公司“附加金泰”条款约定：2.3保险责任……重大疾病保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。……。9.重大疾病的定义……9.1.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。在签订此保险合同时，原告张小玲作为被告太平洋人寿平顶山公司的代理人在“个人人身保险投保单”中签字。签署日期为2010年4月6日。2011年5月9日，投保人李振军为被保险人张小玲在被告处投保了主险“金瑞C”和附加险“附加金瑞人生重大疾病保险”（简称“附加金瑞”），保险单号为：210000902377114。保险期间自2011年5月9日零时起至终身止（或本合同列明的终止性保险事故发生时止），交费方式按年（15次交清），投保份数5份，保险金额为50000元（10000元×5份）。“附加金瑞”条款约定：2.3保险责任……重大疾病保险金(1)若被保险人因遭受意外伤害被确认初次发生本附加险合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，本附加险合同终止。……②被保险人年满18周岁的，我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金。主险合同的基本保险金额降为零。主险合同若有累积红利保险金额，则主险合同继续有效，以后我们按本附加险合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加险合同终止。主险合同继续有效，以后各期的年交保险费不再支付。主险合同的基本保险金额降为零，若有累积红利保险金额，累积红利保险金额继续有效并参加以后各年度的红利分配。9.1.5约定：“冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保险范围内。”“金瑞C”条款约定：2.1保险金额⑴本合同的有效保险金额包括基本保险金额与累积红利保险金额。若发生减保或您与我们约定的其他情形导致有效保险金额变更的，本合同的有效保险金额将相应调整。……。在签订此保险合同时，原告张小玲作为被告太平洋人寿平顶山公司的代理人在“个人人身保险投保单”中签字。签署日期为2011年5月7日。上述合同签订后，原告均依约足额缴纳了保费。2014年10月14日原告张小玲因病入住平顶山市第一人民医院，主要诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：不稳定性心绞痛高血压Ⅱ期慢性胃炎2型糖尿病冠状动脉支架植入后状态。并于次日进行了冠状动脉支架置入术，后于2014年10月22日出院。现原告与被告因理赔事宜协商未果，遂诉至本院。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务，保险人应按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任。本案原告与被告太平洋人寿平顶山公司签订的四份保险合同“长健A”、“金瑞C”（包括“附加金瑞”）、“金泰B”（包括“附加金泰”）、“长泰B”，均系双方当事人真实意思表示，并符合法律规定，为有效合同。合同生效后，双方应按照合同约定履行自己的义务。关于“长健A”和“长泰B”二份保险合同，被告太平洋人寿平顶山公司辩称：保险合同中对保险范围内的12种重大疾病或重大手术进行了说明，原告所患的疾病和进行的手术不在此范围内，不符合约定，因此不应当予以理赔。经庭审查明，根据两份保险合同的分别释义，合同所指重大手术为冠状动脉绕道手术，原告因患冠状动脉粥样硬化性心脏病而进行了支架置入术，此疾病严重影响了患者的生命健康和生活能力，而此手术是为治疗原告冠状动脉疾病而进行的必要手术，本案被告制定的格式合同中对重大疾病和重大手术的列举仅是部分列举，这是被告意欲缩减保险责任的一种表现，且被告不能举证证明其在双方订立保险合同时关于保险责任、责任免除条款等向投保人宣读、释明，没有达到向投保人提示注意及说明的积极义务，故被告意欲缩减保险责任的合同条款对原告不能产生效力，被告的此辩解理由本院不予采信。故对原告请求被告按照“长健A”合同约定支付保险金20000元的诉请，本院予以支持；关于原告请求被告按照“长泰B”合同约定支付保险金20000元，根据保险合同约定，保险金额为申请时身故保险金的50%，即被告应当支付原告保险金10000元，超出部分本院不予支持。关于“金瑞C”和“金泰B”两份保险合同，原告诉称被告应根据合同约定向其支付保险金及红利，被告辩称原告张小玲在签订此两份合同时系被告公司业务员，对保险范围内的疾病应是知情的，其受保险合同的约束应严于一般投保人，因此对这两份保险合同，不应当对原告进行理赔。本院认为，原告张小玲作为保险公司业务员，其经历过相应的业务培训，对保险知识、合同条款的掌握，尤其是保险责任、责任免除条款等的理解，应胜于旁人，因此对被告此项辩称，本院予以采信。对原告请求被告给付“金瑞C”（包括“附加金瑞”）和“金泰B”（包括“附加金泰”）合同保险金的请求，本院不予支持。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告李振军、张小玲“太平盛世·长健医疗保险A款”保险金20000元，本保险合同终止。二、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决生效之日起五日内支付原告李振军、张小玲“长泰安康B保险”保险金10000元。三、驳回原告李振军、张小玲的其他诉讼请求。案件受理费2750元，由原告李振军、张小玲负担680元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担2070元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。???????????????????????????????????????????????审判长张利娜人民陪审员 王红旗人民陪审员 李红星二〇一五年八月十三日书 记 员 赵小飞-4- 来自