（2015）城民初字第2547号

裁判日期: 2015-08-13

公开日期: 2015-11-04

案件名称

陈伟杰与中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

莆田市城厢区人民法院

所属地区

莆田市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

陈伟杰,中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款

全文

福建省莆田市城厢区人民法院民事判决书（2015）城民初字第2547号原告陈伟杰，男，2009年9月16日出生，汉族，住莆田市秀屿区笏石镇梅山村陈山头***号，公民身份号码：3503052009********。法定代理人ＸＸ建，男，1986年10月18日出生，汉族，住莆田市秀屿区笏石镇梅山村陈山头***号，公民身份号码：3503011986********，系原告陈伟杰的父亲。法定代理人林淑爱，女，1987年9月13日出生，汉族，住莆田市秀屿区笏石镇梅山村陈山头***号，公民身份号码：3503011987********，系原告陈伟杰的母亲。被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司，住所地：莆田市荔城南大道198号。组织机构代码证代码：85534748-0。负责人刘焕文，总经理。委托代理人胡祖波（特别代理），福建品义律师事务所律师。原告陈伟杰与被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司（以下简称：人保财险莆田公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依照简易程序公开开庭进行了审理。原告的法定代理人ＸＸ建、被告的委托代理人胡祖波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈伟杰诉称，其于2014年9月1日在莆田市城厢区皇冠幼儿园大班就读，并于当天在被告投保学生平安保险，该保险项目包括意外身故残疾烧伤险30000元、住院医疗费60000元、意外伤害医疗费10000元等，保险期间自2014年9月1日始至2015年8月31日止。2014年12月9日，原告陈伟杰发生意外交通事故受伤并在医院治疗花去医疗费近3万元，且经司法鉴定事故造成其十级伤残。根据双方的保险合同约定被告在意外身故残疾烧伤险限额内赔偿原告保险金3000元，在住院医疗费限额内赔偿原告保险金23264元、在意外伤害医疗费限额内赔偿原告500元，然被告却不肯予以赔付，故提起诉讼，请求判令：1、被告赔偿原告学生平安保险金合计26764元；2、本案诉讼费由被告承担。被告人保财险莆田公司辩称，1、秀屿区法院已生效的判决书证明本案中原告的损害已经得到保险公司及案外人的赔偿，不能再主张双重赔偿，请求法院驳回原告的诉求；2、被告在本案中是否为适格被告，应该以保单的原件为准，原告没有有效证据证明原、被告之间有保险合同关系，本案被告为不适格主体；3、原告诉求的残疾赔偿金三千元的依据不足，住院医疗费属于原告自身医疗费用，不属于保险公司约定的医疗保险范围之内；4.原告诉求的意外伤害医疗费限额内赔偿原告500元，已经得到赔偿，且应扣除绝对免赔额50元，给付比例为80%。综上，原告诉求缺乏法律和事实依据，请求法院依法予以驳回。在本院审理过程中，原告陈伟杰在本院指定的举证期限内对其主张提交以下证据：一、原告及法定代理人身份证、户口簿复印件各一份，欲证明原告及法定代理人身份信息。二、证明书复印件一份，欲证明原告于2014年9月1日在该幼儿园就读事实。三、学生平安保险单复印件两份，欲证明原告的投保情况。四、事故认定书复印件二份，欲证明原告受意外伤害的经过。五、住院材料复印件二份，欲证明原告住院花费医疗费31016.1元、门诊费用1742.83元的事实。六、司法鉴定书复印件二份，欲证明原告受伤达到十级伤残。七、意外伤害保险汇交承保确认书一份，欲证明原告陈伟杰作为被保险人向被告投保的情况。八、出生医学证明一份，欲证明原告陈伟杰为ＸＸ建与林淑爱的儿子。对原告提供的证据，被告人保财险莆田公司质证认为：对证据一的真实性没有异议，该证据不能证明出庭的代理人是原告的法定代理人；对证据二的真实性、合法性、关联性没有异议；对证据三的真实性没有异议，可以证明意外伤害医疗费免赔额50元、赔付比例是80%、住院医疗费是以因患疾病住院治疗的保险公司才按比例赔付，本案原告诉求的住院医疗费是因交通事故产生的，不在保险公司理赔范围内；退一步，即使在被告保险范围内，也应扣除免赔额；意外身故、残疾、烧伤应以保监会制定的评残依据评残，本案却是以交通事故评残鉴定书为依据，适用依据错误，不能作为本案的判决赔付依据。对证据四的真实性、合法性、关联性没有异议；对证据五的真实性没有异议，可以证明已经通过秀屿区法院判决证实本案费用已经由案外人朱剑伟、朱剑芳及本案被告给予赔付，不应再重复赔偿；对证据六的真实性、合法性、关联性有异议，该证据在本案中不适用，本案属于人身保险合同纠纷，该鉴定报告是属于机动车交通事故的鉴定报告；人身保险合同纠纷应以保监会制定的标准作为赔偿的依据使用。对证据七、八形式上的真实性没有异议。本院审查认为，被告对原告提供的证据一至五、七、八的真实性没有异议，予以确认。原告提供的证据三中，人身保险残疾程度与保险金给付比例表，残疾等级分为七级。证据六由福建闽中司法鉴定作出，真实性予以确认。在本院审理过程中，被告人保财险莆田公司未在本院指定的举证期限内对其主张提交证据。经庭审举证、认证，本院认定本案的事实如下：皇冠幼儿园以陈伟杰等104人为被保险人向被告人保财险莆田公司投保学生、幼儿意外伤害险，保险期间自2014年9月1日至2015年8月31日，意外身故、残疾给付，每人保险金额30000元；疾病身故给付，每人保险金额15000元，等待期90日；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额50元，给付比例80%；住院费用补偿，每人保险金额60000元，等待期90日，每次事故免赔额100元。并特别约定：1、附加学生、幼儿意外伤害医疗保险每次意外伤害门、急诊限额500元；每次事故免赔额50元，给付比例80%。2、附加学生、幼儿住院医疗保险每次事故免赔额为100元。3、意外住院和疾病住院医疗，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%。4、疾病住院医疗保险责任的等待期为90天；疾病身故保险责任的等待期为90天；续保者不受以上等待期的限制。2014年12月9日，ＸＸ建驾驶后载林淑爱、陈伟杰、陈依婷的闽BGF2**普通二轮摩托车沿秀屿区271县道（笏灵线）从笏石往灵川方向行驶，在秀屿中央大道（横九路）三叉路口处与朱剑伟驾驶的闽B751**号小型轿车相碰撞，造成ＸＸ建、林淑爱、陈伟杰、陈依婷受伤，两车不同程度损坏的交通事故。莆田市公安局秀屿分局交警大队认定，朱剑伟负事故的全部责任。花费住院医疗费5755.6元＋21151.89元＋4105.61元=31013.1元、门诊医疗费1139.03元＋265.8元＋116元＋115元＋107元=1742.83元，共计32755.93元。福建闽中司法鉴定所作出闽中司鉴（2015）临鉴字第474号《法医临床鉴定书》，鉴定意见为：1、参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》第4.10.10：i款之规定，陈伟杰的伤残程度属十级；2、参照公安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）之规定，陈伟杰的损伤综合评定护理期为120日。另查明，陈伟杰为ＸＸ建与林淑爱的儿子，出生于2009年9月16日。ＸＸ建、林淑爱在庭审中确认其从交通事故中得到赔偿款为54000元。综上所述，本院认为，原告陈伟杰作为被保险人向被告投保意外伤害险，被告应按保险合同的约定向原告支付保险金。保险合同约定“意外住院和疾病住院医疗，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分给付70%；10000元以上至30000元部分给付80%；30000元以上部分给付90%”以及“每次事故免赔额100元”，故原告陈伟杰花费住院医疗费31013.1元，被告应支付给原告保险金计算为：100元＋（900元×50%=450元）＋（4000元×60%=2400元）＋（5000元×70%=3500元）＋（20000元×80%=16000元）＋（1013.1元×90%=911.79元）=23361.79-100元=22361.79元。原告陈伟杰花费门诊医疗费1742.83元，故其主张意外伤害医疗费赔偿限额内支付保险金500元，予以支持。原告主张被告赔偿意外身故残疾烧伤险限额内赔偿保险金3000元，原告陈伟杰受伤十级系《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》所作出，不符合原、被告保险合同约定的给付标准，故对于原告的该主张，本院不予支持。故被告应支付给原告的保险金为：22361.79元＋500元=22861.79元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司应于本判决生效之日起十日内支付原告陈伟杰保险金人民币二万二千八百六十一元七角九分。本案案件受理费人民币469元，减半收取234.5元，由原告陈伟杰负担34.19元，被告中国人民财产保险股份有限公司莆田市分公司负担200.31元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。申请执行的期间为二年。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省莆田市中级人民法院。审判员　　林吉辉二〇一五年八月十三日书记员　　阮奕清附：本案相关的法律法规《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。来源：