（2015）朔民初字第917号

裁判日期: 2015-08-13

公开日期: 2016-03-18

案件名称

田小平与太平人寿保险有限公司山西分公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书

法院

朔州市朔城区人民法院

所属地区

朔州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

田小平,太平人寿保险有限公司山西分公司

案由

人寿保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第十八条第一款，第十一条第一款

全文

山西省朔州市朔城区人民法院民事判决书（2015）朔民初字第917号原告田小平。委托代理人付生宇，山西朔风律师事务所律师。被告太平人寿保险有限公司山西分公司。负责人：邓光芒，职务：总经理。委托代理人谷卫勇，山西晋商律师事务所律师。原告田小平诉被告太平人寿保险有限公司山西分公司人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员独任审判，公开开庭进行了审理。原告田小平之委托代理人付生宇与被告太平人寿保险有限公司山西分公司之委托代理人谷卫勇到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告田小平诉称：原告与被告于2014年11月5日在朔州市被告常驻办事处签订人寿保险电子投保单，并于次日即11月6日原告向被告支付6750元保费，保险合同于当日生效。原告向被告购买了太平福利健康终身寿险（分红型）及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，合同编号为001832049533008。合同第18条约定被告承保的重大疾病种类包括恶性肿瘤。原告于2015年2月9日因身体不适前往山西省肿瘤医院门诊就诊，确认为右乳肿物性质待诊，并于当日被该院乳腺外科收治入院，后被确诊为右乳浸润性导管癌，于2月12日手术治疗。原告手术后要求被告理赔，被告以保险合同第七条1.2决定赔偿原告已交保费6750元，不予支付其他赔偿金，双方协商无果。被告工作人员向原告解释了理赔金额的计算方式及赔偿依据，方发现该合同约定有90天等待期，经原告测算2014年11月6日至2015年2月6日止，该等待期已结束，原告发现并确诊日为2015年2月9日。且原告认为，被告向原告提供合同为格式合同，在该合同规定保险责任中存在明显加重原告责任减免被告责任的免责条款，应按无效条款处理。原告依约定交付保费且双方合同已生效，被告应当赔偿原告合同约定各项费用，请求法院依法支持原告诉讼请求。被告太平人寿保险有限公司山西分公司辩称：一、田小平关于其发病时间已过等待期的主张，于法无据；根据田小平与答辩人签订的保险合同之约定，田小平的首次发病时间属于保险合同约定的等待期内。本案中，山西省肿瘤医院田小平住院病案记载：田小平陈述其在2015年2月9日到山西省肿瘤医院就诊前20余天就已发现右乳有一“花生大小之肿块”。根据2014年11月6日生效的田小平与答辩人签订的保险合同，《太平附加福利健康提前给付重大疾病保险条款》：第六条对等待期的约定，等待期自2014年11月6日零时开始，至2015年2月4日零时结束，田小平右乳出现肿块的时间应为2015年2月9日前20余天，也就是2015年1月20日左右，该时间尚在保险合同约定的等待期内。合同第七条对发病含义之约定，发病：指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或异常的身体状况，或已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症，而田小平恰恰也是因为在等待期内2015年1月20日左右出现的右乳肿块去山西省肿瘤医院就诊。在保险合同已有明确约定的情况下，答辩人认为田小平首次发病的时间为2015年1月20日左右，尚在等待期内。田小平主张的其到医院就诊的时间为首次发病时间，没有任何法律依据。二、田小平要求答辩人给付重大疾病保险金15万元的诉求，于法无据；田小平与答辩人签订的保险合同中约定的等待期条款、保险责任条款合法有效，按约定答辩人只需退还其交保费即可。1、田小平与答辩人在太平福利健康终身寿险（分红型）及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险合同属于田小平与答辩人在自愿、协商一致的情况下作出的约定，电子投保确认书、送达通知书、人身保险提示书、均为田小平本人亲笔签名，该条款不属于免责条款。2、田小平与答辩人签订保险合同时，答辩人已将保险合同内容向其作了详细说明；并将等待期条款、保险责任条款、责任免除条款在保险合同中作了足以引起田小平注意的文字、字体方面的提示，根据《保险法司法解释二》之第十一条规定，答辩人已履行了明确说明的义务。在投保后的11月13日保险公司电话回访时，田小平本人明确表示对保险条款、产品说明书、投保提示书、保险责任、责任免除等事项都已清楚了解，说明答辩人在签订保险条款时也向田小平作了明确说明。综上，在保险合同已有明确约定，且田小平已明确知晓的情况下所发生的理赔事项，答辩人应按照保险合同的约定进行理赔。三、对田小平要求答辩人给付保险合同累计红利保险金额对应现金价值的诉求，由于其投保时间较短，尚未产生该现金价值。本案中，田小平投保的太平福利健康终身寿险（分红型）及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险自2014年11月6日生效，2015年3月25日其即申请理赔，从其所投保险生效到申请理赔，时间尚不到6个月，尚未产生累计红利保险金额对应的现金价值。综上所述，本案中田小平的诉讼请求于法无据，依法不应得到支持，希望贵院在查清事实的基础上，驳回其诉讼请求。经审理查明：原告与被告于2014年11月5日签订“人寿保险电子投保单”，原告于次日即11月6日在“电子投保确认书”上签字予以确认。同日原告向被告支付6750元保费，保险合同于11月6日生效。原告向被告投保的险种包括太平福利健康终身寿险（分红型）及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险，上述保险合同由主合同和附加合同、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、保险单等共同构成，合同编号为001832049533008。保险期间为终身（自本合同生效日起至被保险人身故时止）；等待期为90日（自本附加合同生效日零时起90日为等待期）。被告在合同中承保的重大疾病种类包括恶性肿瘤。太平福利健康终身寿险（分红型）及太平附加福利健康提前给付重大疾病保险的基本保额均为150000元。原告于2015年2月9日因身体不适前往山西省肿瘤医院门诊就诊，初步诊断为右乳肿物性质待诊，并于当日被该院乳腺外科收治入院，于2月12日在局麻下行右乳区段切除术＋保乳术手术治疗，术中确诊为右乳浸润性导管癌。在入院记录中原告主诉：患者于20余天前无意中发现右乳有一“花生”大小之肿块，不伴疼痛，未做任何治疗。为求进一步治疗就诊于山西省肿瘤医院。原告手术后要求被告理赔，被告以保险合同第七条1.2为依据于2015年4月21日给原告出具理赔结果通知书，退还了原告已交保费6750元，其他赔偿金不予支付。理赔时被告工作人员向原告解释了理赔金额的计算方式及赔偿依据，该合同约定有90天等待期，后经原告测算2014年11月6日起至2015年2月6日止，该等待期已结束，原告首次就诊时间为2015年2月9日，确诊日为2015年2月12日。被告向原告提供的保险合同为格式合同，在构成该保险合同中的电子投保确认书上投保人所签写的内容均是按照保险公司设定的格式和文字照原样抄录。被告在太平附加福利健康提前给付重大疾病保险合同中对有关保险责任和责任免除及保险专业术语、投保问卷等合同内容未用明显加大、加粗的文字、字体、符号加以提示。在回访原告的电话录音中被告只是对保险责任和责任免除等相关权益询问了原告，但对保险责任和责任免除的条款内容未进行详细的提示和明确说明。现原告以该合同规定的保险责任中存在明显加重原告责任减免被告责任的免责条款，应按无效条款处理，被告应当依已生效的合同赔偿原告各项费用150000元及保险合同累积红利保险金额对应的现金价值。以上事实有构成保险合同（合同编号为001832049533008）的主合同和附加合同、人寿保险电子投保单、电子投保确认书、保险单；原告在山西省肿瘤医院的住院病历；理赔结果通知书；重大案件客户投保问卷；重大案件代理人问卷；回访原告田小平的电话录音以及当事人陈述等证据在案为证，予以证实。本院认为：本案的争议焦点为：一、原告田小平所患重大疾病的首次发病时间是否超过合同约定；二、格式合同中对有关保险责任和责任免除条款可否认定为无效条款。首先，根据合同约定：1、本案附加合同所保障的重大疾病是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术的重大疾病。原告田小平所患右乳浸润性导管癌就属于本附加合同所保的重大疾病范围。2、等待期是指自本附加合同生效日零时起90日为等待期。3、保险责任：A、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，保险人按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时终止本附加合同。主合同同时终止，保险人将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。B、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十八条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，保险人按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止。据上述合同条款内容，本院认为，原告田小平所患右乳浸润性导管癌属于被告在本附加合同所承保的重大疾病范围，虽然原告在入院主诉：“患者于20余天前无意中发现右乳有一“花生”大小之肿块，不伴疼痛，未做任何治疗。为求进一步治疗就诊于山西省肿瘤医院”，但仅凭原告的入院主诉内容显然不能作为认定田小平首次发病的唯一客观依据，同时最重要的还应具备原告出现该疾病前兆而自觉身体状况异常并寻求诊断以及经专科医生明确诊断、并经医院确诊初次发生上述疾病或初次达到上述疾病状态或在医院初次接受上述手术的条件。也就是说，原告田小平必需经专科医生明确诊断、并经医院确诊患有右乳浸润性导管癌时方可确认为首次发病，并以医院的确诊结果来确定等待期。本案原告出现该疾病前兆而自觉身体状况异常并寻求诊断的时间为2015年2月9日，医院明确诊断和确诊时间为2015年2月12日。据此可以确定原告首次发病的时间已超过合同约定的90天等待期，故被告应按照合同约定承担保险理赔责任。同时本院对被告以原告的首次发病时间在保险合同约定的等待期内所进行的抗辩理由不予采信。其次，被告向原告提供的保险合同为格式合同，其构成合同的内容相对复杂并含有大量的专业术语，对一般投保人来说，由于缺乏对专业知识的深刻了解，可能导致对条款内容的误解，以致保险合同的不当订立，因此，在订立保险合同时，保险人应当向投保人说明条款内容，保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人更应履行明确的说明义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”和第18条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款不产生效力”。这些法定条款不仅仅需在特别提示中提醒投保人阅读和关注注释内容的有关条款，而更重要的是强调保险人在订立合同前主动向投保人祥加说明条款的概念、内容、术语、适用以及法律后果，以使投保人准确明了有关保险责任和责任免除条款的真实含义和法律后果。本案中，被告在电子投保确认书上要求原告按照保险公司设定的格式和文字照原样抄录，原告照本抄录不能完全证明是投保人的真实意思表示，且被告的行为显然是以格式合同条款的方式免除了其法定的说明义务。再次被告在太平附加福利健康提前给付重大疾病保险合同中对有关保险责任和责任免除及保险专业术语、投保问卷等合同内容未用明显的文字、字体、符号加以提示；在回访原告的电话录音中被告只是对保险责任和责任免除等相关权益询问了原告，但对保险责任和责任免除的条款内容未进行详细的提示和明确说明。由此证明被告未向原告真实履行了说明义务。故本院认定合同中有关保险责任和责任免除条款为无效条款。综上，本院认为：原告田小平所患右乳浸润性导管癌首次发病并经医院确诊的时间已超过合同约定的90天等待期，根据合同约定原告应享有保险合同权利。本案保险合同中有关保险责任和责任免除条款为无效条款，被告仍应履行保险理赔义务。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十八条、最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）第十一条之规定，判决如下：一、被告太平人寿保险有限公司山西分公司在本判决生效后十日内赔付原告田小平重大疾病保险金143250元（计算办法：保险金额150000元减去已退还保费6750元等于143250元）。二、驳回原告田小平的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告太平人寿保险有限公司山西分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于朔州市中级人民法院。审判员　　郭玉龙二〇一五年八月十三日书记员　　王大巍关注公众号“”