（2015）台临民初字第2706号
裁判日期: 2015-08-13
公开日期: 2015-09-22
案件名称
崔允标与中国大地财产保险股份有限公司台州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
临海市人民法院
所属地区
临海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
崔允标,中国大地财产保险股份有限公司台州中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款
全文
浙江省临海市人民法院民 事 判 决 书（2015）台临民初字第2706号原告：崔允标。委托代理人：陈晓燕，浙江贯通律师事务所律师。委托代理人：陶玲娇，浙江贯通律师事务所律师。被告：中国大地财产保险股份有限公司台州中心支公司。法定代表人：卢济荣，职务：。委托代理人：陶静，（。原告崔允标为与被告中国大地财产保险股份有限公司台州中心支公司（简称“大地财险”）意外伤害保险合同纠纷一案，于2015年7月29日向本院起诉，本院于同日受理后，依法由审判员杨军区独任审判，于2015年8月12日公开开庭进行了审理。原告崔允标及委托代理人陶玲娇、被告大地财险的委托代理人陶静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告崔允标起诉称：原告系残疾人，临海市残疾人联合会为临海户籍的残疾人统一与被告签订“临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”，保险期限为2014年9月30日零时至2015年9月29日24时。2015年1月12日8时许，原告驾驶浙临残A289号残疾车，行驶至临海市泉井洋路市区中队门口时因操作不当翻车，造成原告受伤的道路交通事故。该事故经临海市公安局交通警察大队作出第3310829201500508号事故责任认定书，认定原告负事故全部责任。原告受伤后，被送到临海市第一人民医院治疗，治疗后医嘱建议休息4个月。原告因本次事故受到的损失共计56049.08元，其中：1、医疗费903.08元；2、误工费15900元（120天×132.5元/天）；3、伤残赔偿金38746元（19373×10%×20年）；4、鉴定费800元；5、交通费500元。中国人民财产保险股份有限公司临海支公司已向原告赔付交强险理赔款8500元。原告多次要求被告赔偿损失，但被告以各种理由不予理赔。综上，原告认为，原告在被告处投保，车辆发生事故并导致原告受伤，被告理应按照保险合同约定赔偿医药费等相关损失，被告拒绝支付保险金属违约行为，故提起诉讼要求：一、判决由被告按保险合同约定向原告支付保险金48349.08元。二、本案诉讼费由被告承担。被告大地财险答辩称：临海市残疾人联合会为原告投保、原告的事故发生在保险期限内属实。对原告主张的费用合理性有异议，根据医疗费用补偿标准，应剔除医保报销部分，我方应支付488.74元，如“人保”对医药费已进行报销，对该报销部分还应剔除。残疾赔偿金方面，原告原残疾部位为左下肢，本次鉴定结论也是左下肢残疾，说明原告本次伤残与之前存在的伤残有一定关联度，法院应审核原告因此次交通事故造成的伤残等级是否与原来的伤残有关（但被告不对该因果关系申请鉴定），如果无关，残疾程度与给付比例亦应根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定，原告本次事故造成10级伤残，只能赔付最高限额20000元的10%即2000元。其它费用和诉讼费不属于保险范围，不予赔偿。原告崔允标提交的证据及被告的质证意见如下：证据一、原告身份证一份，拟证明原告主体适格。证据二、被告组织机构代码、企业信息打印件各一份，拟证明被告主体资格。证据三、临海市公安局交通警察大队第3310829201500508号道路交通事故认定书一份，拟证明事故情况。证据四、病历、MR检查报告单各一份、门诊收费票据四份、医疗证明书三份，拟证明原告因交通事故受伤后住院的事实及医疗费情况。证据五、临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同一份（原告称原件在临海市残疾人联合会及被告处，该份证据系复印件，但复印件上无合同当事人印章痕迹）、残疾人证、临海市残疾人机动轮椅车操作证、临海市残联出具的证明各一份，拟证明原告在被告处投保的事实。【保险合同条款六“理赔支付”部分载明：1.疾病住院医疗保险：……2.重大疾病保险：……3.人身意外伤害险：因意外伤害在规定的医疗机构发生门诊治疗、住院治疗的，保险人按“（每次意外合理医疗费用-人民币100元）×80%”给付意外医疗保险金，意外伤害医疗最高可赔付5000元。（1）残疾人参保，不包括原有残疾状况；（2）残疾程度与给付比例根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定。{该第“（2）”项条款内容有下划线。合同其它多处亦有下划线。}】证据六、中国人民财产保险股份有限公司临海支公司出具的证明一份，拟证明该公司已向原告赔付8500元的事实。证据七、鉴定意见书一份、鉴定费发票一份，拟证明原告的伤情构成人身保险10级伤残标准及原告支付鉴定费800元的事实。被告认可保险合同复印件与原件的内容一致，对其它证据的真实性亦无异议，但认为根据保险合同条款六，残疾程度与给付比例应根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定，10级伤残赔10%，原告认为该条款系格式条款，减轻了被告责任，且未明确列明具体赔偿标准，临海市残联亦表示对此并不知情，该条款无效，被告认为该条款有下划线，已经向原告作了强调，原件上有各方的公章，应认定临海市残联已对该条文进行了确认。另外，如果医疗费已经经过“人保”赔偿，我方不应再进行赔偿。本院认为，被告对原告上述证据的真实性无异议，本院对上述证据的真实性应予认定。被告大地财险提交的证据及原告的质证意见如下：证据一、当庭提交“剔除医疗费用清单”一份，拟证明原告医疗费用中不应由被告承担的部分。证据二、当庭提交中国大地财产保险股份有限公司办公室“大地财保办发【2014】41号”文件复印件、“人身保险伤残评定标准”复印件各一份，拟证明伤残赔偿标准。原告认为，被告证据一、二均系被告单方面制订，原告不予认可，“人身保险伤残评定标准”在签订合同时并未出示，原告对被告主张的伤残赔偿金应按10%赔偿亦不予认可。本院认为，被告未申请对原告医疗费用的合理性进行鉴定，其单方认定的原告不合理用药清单本院不予采信。被告作为专业的保险机构，对于减轻自身责任的条款应明确提示并对具体内容进行具体说明，被告没有证据证明其已向原告进行明确提示和具体说明，原告对被告证据的异议成立，对该二份证据本院不予采信。综上，本院认定以下事实：原告系残疾人，临海市残疾人联合会通过政府采购的方式为临海户籍的残疾人与被告签订“2014年临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”，保险期限为2014年9月30日零时至2015年9月29日24时。2015年1月12日8时许，原告驾驶浙临残A289号残疾车，行驶至临海市泉井洋路市区中队门口时因操作不当翻车，造成原告受伤的道路交通事故。该事故经临海市公安局交通警察大队作出第3310829201500508号事故责任认定书，认定原告负事故全部责任。原告受伤后，被送到临海市第一人民医院治疗，经过多次门诊检查及治疗，共用去医疗费903.08元，诊断为左外踝、跟骨骨折、左距骨骨挫伤等，医嘱建议休息4个月。原告已在中国人民财产保险股份有限公司临海支公司投保，该公司已赔付原告人民币8500元（原告报损金额合计14143.08元，其中医药费903.08元，交通费40元，误工费13200元；核减金额合计2140.49元，其中丙类药170.49元，交通费40元，误工费1930元；核定金额合计12002.59元，已超保额。误工费按98元/天计算）。2015年7月21日，台州求是司法鉴定所出具台求司鉴所【2015】临鉴字第A448号法医临床鉴定意见书，认为原告的伤情与本次交通事故之间存在关联性，符合人身保险10级伤残，原告支付鉴定费800元。本院认为，订立保险合同，应当协商一致，根据公平原则确定各方的权利和义务。被告作为专业的保险机构，在理赔项目及标准方面有绝对的信息优势，而业外普通人员对于保险行业的有关规定一般不可能具体了解，临海市残疾人联合会通过政府采购的方式为临海户籍的残疾人与被告签订的“2014年临海市残疾人意外伤害和疾病补充商业保险合同”条款六属于格式条款，该条款减轻了被告的理赔责任，被告没有证据证明其已向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容作出明确说明，该条款中约定“残疾程度与给付比例应根据中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》确定”的内容不产生法律效力。原告的残疾赔偿金达38746元，被告应按最高额20000元予以赔偿。被告认为原告本次交通事故造成的伤残可能与原告原有的残疾有关联，但未提出充分的证据和理由推翻原告提供的鉴定结论，亦未要求重新鉴定，故本院对被告该抗辩不予采纳。原告在“人保”核准的合理损失为12002.59元，最终赔付款为8500元，对合理损失的赔付率为70.82%，本院推定“人保”对合理医疗费的理赔额为518.82元【（903.08-170.49）×70.82%】，但本案保险合同第六条第三项并未约定门诊医疗费中丙类药应予剔除，故原告在本案中的医疗费理赔额为227.41元【（903.08-518.82-100）×80%】。伤残等级鉴定系确定理赔款的前提，故鉴定费属合理费用。被告合理的答辩意见本院予以采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下:一、被告中国大地财产保险股份有限公司台州中心支公司在本判决发生法律效力之日起十日内支付原告崔允标医疗费、残疾赔偿金、鉴定费等共计人民币21027.41元。二、驳回原告崔允标的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1009元，减半收取504.5元，由原告负担250元，被告负担254.5元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省台州市中级人民法院。[在递交上诉状后七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额交纳上诉案件受理费，逾期不交按自动撤回上诉处理。款汇：浙江省台州市财政局，开户银行：台州市农行，帐号：19-900001040000225089001。]如判决书生效后，义务人不自觉履行义务，权利人可在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向本院申请执行。审 判 员 杨军区二〇一五年八月十三日代理书记员 项 阳 更多数据：搜索“”来源：