（2015）州民二初字第00089号
裁判日期: 2015-08-13
公开日期: 2016-01-11
案件名称
戎周与中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司人身保险合同纠纷一审民事案件判决书
法院
阜阳市颍州区人民法院
所属地区
阜阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
戎周,中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
安徽省阜阳市颍州区人民法院民 事 判 决 书（2015）州民二初字第00089号原告：戎周，男，1980年5月26日出生，汉族，住安徽省阜南县。委托代理人：肖蔓莉，安徽张怀华律师事务所律师。委托代理人：张曌，安徽张怀华律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司，住所地合肥市政务区怀宁路1639号平安大厦23楼。负责人：王兵，该公司总经理。委托代理人：陆垚，该公司员工。委托代理人：王晓彬，安徽金睿律师事务所律师。原告戎周诉被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安保险安徽分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告戎周及其委托代理人肖蔓莉，被告平安保险安徽分公司的委托代理人王晓彬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告戎周诉称：阜阳市联众劳动保障事务代理有限公司以原告为被保险人在平安保险安徽分公司投保了人身意外伤害保险，保险生效日期为2014年5月1日零时起，保险期限1个月，其中意外住院津贴保险金额18000元，意外住院和门诊保险金额8000元，意外身故和残疾保险金额400000元。2014年5月23日10时许，原告因工作原因乘坐本单位面包车去工地工作的过程中，发生车祸，致原告受伤，原告受伤后入住阜南县人民医院住院治疗，经诊断为多发性骨折、脑震荡、多发性软组织损伤，其伤情经安徽公平司法鉴定所鉴定构成十级伤残，休息期120日、营养期60日、护理期60日，二期手术取左锁骨内固定期间休息期30日、营养期20日、护理期30日，戎周后续医疗费用大约需人民币8000元。原告向被告理赔保险金，被告仅支付部分医疗费17957.83元及住院津贴3400元，其余损失拒不赔付，为此，请求人民法院判令平安保险安徽分公司赔偿原告医疗费2500元及后续医疗费8000元，误工费15600元（104元×150天）、护理费9360元（104元×90天）、营养费2400元（30元×80天）、住院伙食补助费1050元（30元×35天）、残疾赔偿金46228元、精神抚慰金8000元、被抚养人生活费7328元、鉴定费1600元，合计102066元。被告平安保险安徽分公司未提交书面答辩状，庭审中辩称：对保险事故及双方所签订的保险合同事实无异议，原告投保的保险责任分为三项，第一项是住院津贴，第二项是意外住院和门急诊，第三项是意外伤害身故和残疾。该3项保险责任均有最高限额，原告诉状中已经陈述。我司同意在保险责任约定的限额和项目内按约定比例承担赔偿责任。原告所诉求的项目和数额有部分存在错误，应当按照合同约定确认，保险人只应在事故发生之日起180天内产生的医疗费和住院津贴进行赔付。关于住院津贴保险人已经赔付完毕，住院费及门诊费也已赔付完毕，仅剩余残疾未予赔付，残疾最高限额40万元，按合同约定根据原告伤残级别只应按百分之十赔付，不分城镇和农村标准。经审理查明：2014年4月29日，阜阳市联众劳动保障事务代理有限公司作为投保人为原告戎周等467人在平安保险安徽分公司投保一份团体人身意外伤害保险，戎周是被保险人之一。团体人身意外伤害保险保障项目为身故保险金及残疾保险金每人保险金额为400000元，并约定人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%；附加意外伤害医疗保险每人保险金额80000元，并约定每人每次事故医疗费用超过人民币100元的部分，按100%的比例给付医疗保险金；附加住院津贴100元／天；保险期间自2014年5月1日零时起至2014年5月31日零时止。2014年5月23日10时许，戎周乘坐面包车在阜南县焦陂镇韩庄西侧东西公路发生交通事故，致面包车发生侧翻，戎周受伤，戎周受伤后入住阜南县人民医院住院治疗，经诊断为多发性骨折、脑震荡、多发性软组织损伤等，住院治疗34天，花医疗费及门诊费用20536.22元，其伤情经安徽公平司法鉴定所鉴定构成十级伤残，休息期120日、营养期60日、护理期60日，二期手术取左锁骨内固定期间休息期30日、营养期20日、护理期30日，戎周后续医疗费用大约需人民币8000元，戎周支付鉴定费1600元。后戎周向平安保险安徽分公司理赔保险金，平安保险安徽分公司仅赔付其医疗费用17957.83元及住院津贴3400元，为此，戎周诉至本院。诉讼期间平安保险安徽分公司申请对戎周伤残等级进行重新鉴定，经本院委托安徽同德司法鉴定所于2015年6月12日作出皖同（2015）临鉴字第F841号鉴定意见为：戎周因交通事故致左肩胛骨骨折累及左肩关节面导致左肩关节功能部分丧失，属10级伤残。上述事实有原告身份证、住院病历、阜南县公安局焦陂派出所证明、安徽公平司法鉴定所作出皖公平司（2014）临鉴字第1346号鉴定意见书、安徽同德司法鉴定所作出皖同（2015）临鉴字第F841号鉴定意见书、理赔书、被告的营业执照、组织机构代码、保险单、被保险人名册、保险条款及当事人当庭陈述在卷佐证。本院认为：阜阳市联众劳动保障事务代理有限公司与平安保险安徽分公司签订的保险合同合法有效，双方均应按约履行义务。原告戎周作为被保险人于保险期间内发生意外事故，人身受到损害，且构成十级伤残，平安保险安徽分公司应当按合同约定给付残疾保险金及住院医疗保险金，因合同约定伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，伤残赔偿金即40000元（400000元×10%）；住院医疗保险金约定每人每次事故医疗费用超过人民币100元的部分，按100%的比例给付医疗保险金，戎周因本次事故住院花医疗费及门诊费计20536.22元，扣除100元免赔，平安保险安徽分公司应向戎周赔付20436.22元医疗费用，因其仅赔付医疗费用17957.83元，还应向戎周赔付医疗费用2478.39元；综上，戎周的合理损失为残疾保险金40000元，医疗费用2478.39元，对戎周上述合理损失，符合法律规定，本院予以支持。对戎周主张的后续治疗费待实际发生后另行主张，对其主张的其他诉求因不属于涉案保险合同的赔偿范围，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付原告戎周保险金42478.39元。二、驳回原告戎周的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2341元，由原告戎周负担1341元，被告中国平安财产保险股份有限公司安徽分公司负担1000元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省阜阳市中级人民法院。审 判 长 马卫东审 判 员 王 彬人民陪审员 王桂珍二〇一五年八月十三日书 记 员 李锐娜附：相关法律条文1、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。2、《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。3、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。 来自：