（2015）沧民终字第2319号

裁判日期: 2015-08-13

公开日期: 2015-09-21

案件名称

郭风忠与中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司保险纠纷二审民事判决书

法院

河北省沧州市中级人民法院

所属地区

河北省沧州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）沧民终字第2319号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司。负责人：赵国栋，该公司经理。委托代理人：黄福来，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭风忠。委托代理人：赵林，河北冀事达律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司（以下简称人保财险黄骅港支公司）因保险合同纠纷一案，不服黄骅市人民法院（2015）黄民初字第661号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明，郭风忠系冀J×××××（冀J×××××挂）号车随车人员，具备货车驾驶资格及道路运输从业资格。2013年6月13日，陈玉江为包括郭风忠在内的25人在人保财险黄骅港支公司投保团体机动车驾驶人员意外伤害保险，被保险人均系营业用货车司机及随车人员。合同约定，按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》，保险项目为意外身故、××、烧伤给付意外医疗费用补偿，每人保险限额300000元。其中，医疗费保险比例为20%，限额为60000元，每次医疗费免赔100元后，按80%赔付。身故、伤残保险比例为80%，限额为240000元。保险合同有效期自2013年6月14日零时起至2014年6月13日二十四时止。保险合同签订后，陈玉江按合同约定向人保财险黄骅港支公司交纳了保险费。2013年12月2日9时30分许，谷宗校驾驶无号牌自卸车沿307国道由东向西行驶至河北省辛集市源汇润油脂厂前掉头时，杨旭辉驾驶冀A×××××号车沿307国道由西向东行驶至此处，发现情况后停车等候。其后面同向行驶的古华群驾驶的冀J×××××（冀J×××××挂）号车刹车不及，绕过冀A×××××号车，与谷宗校所驾自卸车相撞后，又与冀A×××××号车挤靠，造成冀J×××××（冀J×××××挂）号车随车人员郭风忠受伤，三方车辆损坏的道路交通事故。该事故经辛集市公安交通警察大队现场勘查，于2013年12月11日作出辛公交认字（2014）第1378号道路交通事故认定书，认定古华群负事故的主要责任，谷宗校负事故的次要责任，郭风忠、杨旭辉无责任。发生交通事故时，上述保险处于保险合同有效期间内，郭风忠的驾驶证及从业资格证均合法有效。原审庭审中，郭风忠除提供身份证、驾驶证、从业资格证、道路交通事故认定书、保险单及被保险人名单外，为支持自己的诉讼请求，提供如下证据：1、医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案，证明发生交通事故后，郭风忠先后在辛集市人民医院、黄骅市人民医院合计住院治疗25天，支付医疗费合计31015元；2、司法鉴定意见书，证明经黄骅法医鉴定中心鉴定，郭风忠构成伤残九级；3、已发生法律效力的（2014）黄民初字第2682号民事判决书，该民事判决书确认与本案有关联性的内容为，（1）刘吉伟系冀J×××××号车的实际所有人，该车挂靠在黄骅市光大运输队从事运营；（2）郭风忠因本次交通事故造成的损失为医疗费31015元、住院伙食补助费1250元、误工费11650.5元、护理费2900元、伤残赔偿金36408元、交通费800元，合计84023.5元；（3）冀J×××××号车在中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司投保车上人员责任险，保险限额50000元。事故发生后，刘吉伟作为冀J×××××号车的实际所有人，先行赔偿郭风忠50000元后，依法取得在冀J×××××号车车上人员责险限额内向中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司追偿的权利，据此，判决中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司在冀J×××××号车上人员责任险限额内赔付刘吉伟医疗费、伙食补助费、护理费、误工费、伤残赔偿金、交通费等合计50000元。人保财险黄骅港支公司质证意见为：1.对郭风忠提供的医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案的真实性、合法性均无异议；2.关于郭风忠的伤残等级，（1）郭风张提供的司法鉴定意见书，请求人民法院依法确认，（2）黄骅法医鉴定中心对郭风忠伤残等级评定，是依据（GB18667--2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准进行的，根据意外险伤残评定标准，郭风忠不构成伤残等级；3.对（2014）黄民初字第2682号民事判决书的真实性、合法性、有效性均予以认可，但从该民事判决书内容来看，郭风忠的医疗费已在冀J×××××号车车上人员责任险限额内得到相应的赔偿，不能重复主张医疗费。人保财险黄骅港支公司为支持自己的抗辩理由，提供《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》及《人身保险××程度与保险金给付比例表》，认为根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》，原告郭风忠的伤残未达到赔付标准，被告不应承担保险责任。郭风忠质证意见为：陈玉江为原告等25人投保时，被告并没有将该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》向投保人出示，亦未对保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》中相关免责条款的具体内容及法律后果向投保人尽到提示及明确告知义务，因此，该条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告不发生法律效力。原审法院认为，陈玉江与被告人保财险黄骅港支公司签订的团体机动车驾驶人员意外伤害保险合同合法有效，依法予以确认。合同签订后，陈玉江按合同约定向被告交纳了保险费，应视为原告方按约定履行了自己的合同义务。原、被告双方对该保险中约定每人保险限额300000元，其中，身故、伤残保险比例80%，保险限额为240000元，医疗费保险比例20%，保险限额为60000元，每次医疗费免赔100元后，按80%赔付的事实均无异议，依法均予以确认。发生交通事故时，原告的驾驶证及从业资格证均合法有效，原告作为该团体意外伤害险的被保险人，在保险合同有效期间内跟随冀J×××××（冀J×××××挂）号车运营过程中发生交通事故遭受伤害，应属被告保险责任，被告应按合同约定在保险限额内承担保险责任。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条第（四）项规定：“已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实（当事人无需举证证明）。”本院已生效的（2014）黄民初字第2682号民事判决书对原告郭风忠因本次交通事故造成的医疗费31015元、住院伙食补助费1250元、误工费11650.5元、护理费2900元、伤残赔偿金36408元、交通费800元，合计84023.5元的事实已予以确认，本案中亦予以确认。一、原告医疗费，本院已生效的（2014）黄民初字第2682号民事判决书确认原告医疗费、伤残赔偿金等损失合计84023.5元，在该判决确认中华联合财产保险股份有限公司沧州中心支公司在冀J×××××号车车上人员责任险限额内赔付原告保险金50000元，而未具体划分医疗费具体给付数额的情况下，应当认定医疗费系按比例赔付，即，原告在冀J×××××号车车上人员责任险限额内获得医疗费赔偿数额为18456.15元（31015元×50000÷84023.5元＝18456.15元），原告剩余医疗费12558.85元，按合同约定免赔100元，余款12458.85元，由被告按80%的比例向原告予以赔付，即被告向原告赔付医疗费9967.08元（12458.85元×80%＝9967.08元）。二、原告伤残赔偿金，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。原告当庭提供的保险合同中虽然注明“按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》”的相关内容，但保险合同文本及被保险人名单中并没有该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》的具体内容。且被告未提供陈玉江投保时，被告已就该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》中相关免责条款的具体内容及法律后果向投保人尽到明确告知义务的充分证据予以证实，应当承担举证不能的法律后果。据此，该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告不发生法律效力。但原告系农村居民，其伤残九级是依据（GB18667--2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定的。在人身意外保险××程度评定标准与（GB18667--2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定标准不一致的情况下，原告的伤残赔偿金可酌情按其投保限额并结合伤残系数进行计算，伤残赔偿金为48000元（240000元×20%＝48000元），该伤残赔偿金，亦应由被告予以赔付。综上，原告要求被告赔付医疗费9967.08元、伤残赔偿金48000元，合计57967.08元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求依法予以支持，其他诉求不予支持。《中华人民共和国保险法》第六十条第一款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”，据此，被告自赔付原告医疗费9967.08元之日起取得向第三者追偿的权利。原审法院判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司于本判决生效之日起五日内赔付原告郭风忠医疗费9967.08元、伤残赔偿金48000元，合计57967.08元；二、驳回原告郭风忠的其他诉讼请求。三、被告中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司自赔付原告医疗费9967.08元之日起取得向第三者追偿的权利。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。判决后，被告中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司不服提出上诉，其理由：一审法院对事实认定不清，适用法律错误。根据保险合同约定，被上诉人主张的医疗费应当首先由其他车辆交强险承保公司予以承担。被上诉人主张的伤残赔偿金根据保险条款以及保险合同约定其根据意外险伤残评定标准构不成伤残，而被上诉人依据的评定标准是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定的，显然是不合理的。本院认为，关于上诉人在机动车驾驶人员意外医疗保险责任限额内是否应赔偿被上诉人郭风忠医疗费9967.08元的问题，被上诉人郭风忠在本案交通事故中身体受到伤害，共计造成医疗费、伤残赔偿金等损失84023.5元（其中医疗费31015元），该损失已在冀J×××××号车车上人员责任险限额内得到50000元的赔偿，其中包括医疗费18456.15元，剩余医疗费12558.85元。本案因案外人陈玉江为被上诉人郭风忠在上诉人处投保了机动车驾驶人员意外伤害保险，保险合同约定医疗费保险限额为60000元，每次医疗费免赔100元后，按80%赔付，郭风忠对于其剩余的医疗费12558.85元既可以选择对方车辆在交强险医疗费限额内进行赔偿，也可以选择上诉人在机动车驾驶人员意外伤害保险医疗费限额内进行赔偿，本案被上诉人郭风忠对其剩余的医疗费12558.85元选择由上诉人在机动车驾驶人员意外伤害保险医疗费限额内进行赔偿，既不违反法律规定，也没有损害上诉人的权利，一审判决上诉人赔付郭风忠医疗费9967.08元并自赔付之日起取得向第三者追偿的权利，完全符合法律规定。关于郭风忠的伤残等级，被上诉人郭风忠的伤残是因本案交通事故所造成，其伤残等级依据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》进行评定，并不违反法律规定。综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1250元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司黄骅港支公司承担。本判决为终审判决。审判长张珍审判员沈东波审判员高宝光二〇一五年八月十三日书记员周海玲 来源：