（2015）鄂托民初字第1559号
裁判日期: 2015-08-12
公开日期: 2015-10-16
案件名称
原告胡秀芳诉被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司人身保险合同纠纷民事判决书
法院
鄂托克旗人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡秀芳,新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条
全文
内蒙古鄂托克旗人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂托民初字第1559号原告胡秀芳。委托代理人李韬，乌海市海勃湾区新华法律服务所法律工作者。被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司。负责人王凤君，该公司总经理。委托代理人宋瑞强，该公司职工。委托代理人李巧霞，该公司职工。本院于2015年5月19日立案受理了原告胡秀芳诉被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司人身保险合同纠纷一案，依法由代理审判员宝丽尔适用简易程序公开开庭进行了审理。原告胡秀芳及委托代理人李韬，被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司的委托代理人宋瑞强、李巧霞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告胡秀芳诉称，2009年10月20日原告作为投保人从被告处购买了两份保险，即吉星高照A款两全保险和附加08定额重大疾病保险。合同成立日期为2009年10月27日，被保险人为王龙，受益人为原告胡秀芳。保险期间为2009年10月28日零时起至2029年10月27日二十四时止。后2014年11月30日被保险人王龙突发急性胸痛，当日入住鄂托克旗第二人民医院，被诊断为冠心病、心绞痛发作、心肌梗塞不除外、心脏骤停、心源性猝死，于2014年11月30日17时3分临床死亡。被保险人因病去世后，原告及时向被告申请理赔，被告只按照吉星高照A款两全保险（分红型）给原告进行了理赔。但因被保险人王龙病情不属于原告所投保的附加08定额重大疾病保险范围内的重大疾病而拒绝理赔。但原告认为被保险人被诊断的冠心病、心绞痛发作、心肌梗塞不除外、心脏骤停、心源性猝死属于其所投保的附加08定额重大疾病保险险种范围内，被告拒绝理赔无法律依据。现原告依法诉至法院，要求被告新华人寿保险公司按照保险合同约定赔偿原告重大疾病保险100000元，并由被告承担本案的诉讼费用。被告新华人寿保险公司辩称，被保险人王龙入院抢救后被确诊的疾病不符合原、被告订立的附加08定期重大疾病保险条款保险合同约定所保障的疾病种类，达不到合同约定的重大疾病保险金给付标准。被告作出的重大疾病的拒付理赔结论，符合事实和合同约定。附加08定期重大疾病保险条款约定，本案中重大疾病保险金给付的条件要求被保险人必须满足“被确诊为本合同约定的重大疾病种类之一”，但被保险人确诊的“冠心病、心绞痛、心脏骤停、心源性猝死”四项疾病均不属于合同约定的重大疾病种类范畴。被保险人病历所表述的“心肌梗塞不除外”的表述说明，对被告保险人是否患有“心肌梗塞”不能确定，故“心肌梗塞”并未被确诊。且“心肌梗塞不除外”以及被保险人临床表现、住院病历与合同约定的重大疾病为“急性心肌梗塞”重大疾病至少满足的三项条件不符，即被保险人所患疾病并非“急性心肌梗塞”。综上所述，被保险人王龙的情形不属于保险合同约定的重大疾病保险责任范畴，原告的诉求于实不符，于法无据，请求人民法院依法予以驳回，维护被告正当权益。为支持自己的诉讼请求，原告胡秀芳向法庭提供了以下证据：一、保险合同，证明原、被告存在保险合同关系，且被保险人病亡的疾病属于附加08定期重大疾病保险范围内的疾病。二、住院病历，证明被保险人王龙病亡的疾病属于附加08定期重大疾病，病历上的心电图显示为侧壁梗塞、用药明细中的硝酸甘油、电机除颤用药情况也能证明被保险人属于急性心肌梗塞。三、居民死亡医学证明书，证明被保险人王龙病亡的疾病属于保险合同5.4.2的保险范围。四、网络问卷，证明心肌梗塞、冠心病、心梗之间的关系。为反驳原告的诉讼请求，被告新华人寿保险公司向法庭提供了以下证据：一、附加08定期重大疾病保险条款，证明保险公司对急性心肌梗塞的赔付的标准及约定。二、住院病历，证明被保险人王龙未被确诊为冠心病、心绞痛发作等疾病，亦证明被保险人“生化检验”各项指标正常。法院依职权调取的由鄂托克旗第二人民医院出具的证明，证明鄂托克旗第二人民医院对被保险人王龙的“心肌梗塞不除外”的诊断作出高度考虑急性心肌梗塞，即属心肌梗塞的可能性极大的证明。经庭审质证，被告新华人寿保险公司对原告提供的第一组、第二组、第三组、第四组证据的真实性认可，对证明目的不认可。认为冠心病是一个总称，医院做出“心肌梗塞不除外”属不能确诊被保险人王龙是否有心肌梗塞，且心肌梗塞和急性心肌梗塞也不同。冠心病和心绞痛也不属于急性心肌梗塞。心电图、用药亦不能直接证明被保险人是急性心肌梗塞，医院也没有确诊是急性心肌梗塞。且认为居民死亡医学证明书只证明被保险人死亡的事实，而只有医院出院诊断证明书才能证明死亡的具体原因，心肌梗塞不属于被保险人的投保范围。认为调查问卷只是张禹的学术理论观点，被告更相信医院出具的证明。本院认为，被告已根据该保险合同向原告赔付了其所投保保险中的吉星高照A款两全保险（分红型）险种，且住院病案由医疗机构出具，居民死亡医学证明书由鄂托克旗第二人民医院出具，被告对以上四组证据的真实性认可，故本院对以上证据的真实性予以认可。对被告提供的第一组证据原告对真实性没有异议，对证明目的不予认可，认为被保险人王龙被诊断的病种不属于保险合同中2.4条中的保险公司免除责任的范围，保险公司应当理赔。保险合同中5.4.2条款是保险公司单方的格式合同，按照法律规定保险公司有给被保险人明确告知的义务，依据保险法第17条，对被保险人不产生效力。本院认为该保险条款与保险合同相互映证，且原告对其真实性予以认可，故本院对该证据的真实性予以确认。对被告提供的第二组证据，原告对真实性予以认可，对证明目的不予认可，认为医院对被保险人王龙的病情不是没有确诊，而是确诊了，被保险人住院后各项指标是否正常应结合住院病历综合认定。该组证据为医疗机构出具的住院病案，且被告对其真实性认可，本院对该组证据的真实性予以确认。对法院调取的证明，原告对真实性予以认可，认为其证明内容客观公正，与原告的诉讼请求及事实理由相一致。被告对该证据的真实性予以认可，对证明目的不予认可。认为该证明仅对被保险人王龙的诊疗过程进行了阐释，其最后诊断说明急性心肌梗塞的可能性极大只是对病状进行怀疑但仍未进行确诊，且其心肌酶体现正常，故其症状不属于急性心肌梗塞的情况。因原、被告双方对该证据的真实性予以认可，故本院对其真实性予以确认。经审理查明以下事实：一、原告胡秀芳与被保险人王龙于1992年10月29日在乌审旗达镇登记结婚，属夫妻关系。二、原告胡秀芳作为投保人于2009年10月20日向被告新华人寿保险公司购买了两份保险，即“吉星高照A款两全保险（分红型）”及“附加08定期重大疾病保险”。被保险人为王龙，受益人为胡秀芳。保险合同成立时间为2009年10月27日，生效时间为2009年10月28日，保险期间为从2009年10月28日零时起至2029年10月27日二十四时止。每险种基本保险金额为100000元，每年交保险费共6140元，交费年限为20年。合同约定受益人的收益份额为100%。三、被保险人王龙于2014年11月30日13时因突发胸前区疼痛入住鄂托克旗第二人民医院，于同日17点10分临床死亡。被诊断为“冠心病、心绞痛发作、心肌梗塞不除外、心脏骤停、心源性猝死”。四、原告所投保的两份保险险种为主附险关系，保险责任不重叠，属独立的险种。被告新华人寿保险公司已向原告赔付了原告所投保的险种中的“吉星高照A款两全保险”，未赔付“附加08定期重大疾病保险”。本院认为，原告胡秀芳与被告新华人寿保险公司签订的保险合同为双方的真实意思表示，该合同真实合法有效，双方应按约定的内容履行各自的义务。被告辩称鄂托克旗第二人民医院做出的“心肌梗塞不除外”的诊断属不能确诊被保险人王龙是否有心肌梗塞。本院认为，保险合同为被告新华人寿保险公司单方起草并向原告提供的格式合同，其中对重大疾病保险中“急性心肌梗塞应满足三项条件”的重要条款未作出明显区别于其他条款的标记，也未向原告作出提示或明确释明，且该条款只是对急性心肌梗塞作出的一般解释，并未将突发性临床表现涵盖，未将投保人对重大疾病的认识达到比较明晰的程度，该格式条款无效。本案中医院主任医师对被保险人王龙作出临床症状、体征与心肌梗塞相符，猝死时心电监护呈心室颤动，高度考虑急性心肌梗塞的证明，故应认定被保险人王龙有急性心肌梗塞的病理特征。且原、被告对保险合同中“重大疾病”有不同的见解，应根据保险法的规定，作出有利于被保险人的解释。综上所述，“心肌梗塞不除外”应属重大疾病范围内，亦应属保险责任范围内。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第九条、第十三条之规定判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司于本判决生效后3日内理赔原告胡秀芳重大疾病保险100000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告新华人寿保险股份有限公司鄂尔多斯中心支公司鄂托克旗支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于鄂尔多斯市中级人民法院。申请执行期限：二年。代理审判员 宝丽尔二〇一五年八月十二日书 记 员 崔 昊法条索引：《中华人民共和国保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释》第九条，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。 来源：