（2015）确民金字第00019号
裁判日期: 2015-08-12
公开日期: 2016-07-06
案件名称
钱少华与新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司民事判决书
法院
确山县人民法院
所属地区
确山县
案件类型
民事案件
审理程序
其他
当事人
案由
法律依据
全文
河南省确山县人民法院民 事 判 决 书（2015）确民金字第00019号原告钱少华，男，汉族，1971年9月9日生。委托代理人周大峰，河南精锐律师事务所律师。一般委托代理。被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司。负责人焦文雄，职务总经理。委托代理人姜金汝。系被告公司员工。特别授权代理。委托代理人徐显印，河南北纬律师事务所律师。一般委托代理。原告钱少华与被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月4日受理后，依法组成合议庭，于2015年7月19日公开开庭进行了审理。原告钱少华的委托代理人周大峰到庭参加诉讼，被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司的委托代理人姜金汝、徐显印到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告钱少华诉称，2014年2月17日，原告钱少华的妻子李雪琴为原告钱少华在确山县与被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司签订了新华保险美满人生B（升级版）保险合同，保险期间从2014年2月20日零时至2015年2月19日二十四时止。合同签订后，原告如约缴付了保险费，2014年11月14日14时左右，原告钱少华因交通事故受伤致残，原告要求被告赔付时被告予以拒绝。请求法院依法判决被告支付原告保险金15580元，（其中残疾赔偿金10000元，医疗费5000元，住院补贴580元）；诉讼费由被告承担。被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司辩称，原被告签订人身保险合同属实；被告受伤程度未达到保险合同约定的受伤程度，出具伤残等级程度鉴定书的结构不是保险条款约定的鉴定结构，采用的标准是道路事故受伤人员伤残评定标准，本案是保险合同纠纷应采用人身保险伤残评定标准，司法决定书不能作为原告诉请被告支付伤残赔偿金的证据；原告的医疗费用5000元已通过机动车交通事故人身损害赔偿诉讼获得赔付，依据保险法，司法实践，附加祥泰意外伤害医疗保险条款约定，对于报销类的费用采取补偿制，不能获得双倍补偿；原告诉请580元的住院补偿，符合赔付条件，被告愿意承担。本院经审理查明：2014年2月17日，原告钱少华的妻子李雪琴以丈夫钱少华为被保险人在被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司投保新华美满人生B意外伤害保险（升级版），李雪琴交保险费200元。被告于2014年2月20日制作保单，保险期间为2014年2月2日零时起至2015年2月19日二十四时止；保险责任及每份保险金额为：意外身故100000元、意外伤残10000元、意外医疗5000元、意外住院津贴20元每天。2014年11月14日14时左右，钱少华驾车行驶在确山县工业集聚区金山大道与任小伟驾驶的车发生碰撞，造成两车不同程度损坏，钱少华受伤，公安交通部门认定任小伟负全部事故责任。钱少华受伤当日入住确山县人民医院骨科病房，2014年12月12日出院，其花费医疗费24420.14元。2015年3月25日经确山县人民法院委托驻马店申正法医临床司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》规定评定钱少华伤残等级为十级。钱少华出院后向被告提出理赔申请，被告不理赔，也不向原告出具拒绝理赔或者拒绝给付保险金通知书，引起纠纷，原告诉之本院。上述事实，有原告提供的道路交通事故责任认定书、保险单、意外证明、医疗机构住院收费专用票据、诊断书、出院证、病历及费用明细清单、司法鉴定意见书、交保险费的发票、户口本、机动车行驶证及驾驶证复印件。被告提交有：美满人生B意外伤害保险投保书、祥瑞意外伤害保险条款、附加祥泰意外伤害医疗保险条款、附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款。开庭后本院调取已生效的本院（2015）确民初字第00227号民事判决书一份，并对开庭时没有出庭的原告钱少华进行了调查询问，上述证据在卷佐证，足以认定本案事实。本院认为，本案的保险合同不损害国家和公共利益，不违背法律法规强制性规定，应为有效合同，双方应该履行。被告对司法鉴定参照交通事故伤残评定提出异议，认为应当适用保险条款约定的人身伤残评定标准问题。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条规定，被告收到原告的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定。被告应当将核定结果通知原告，属于保险责任的，应当在达成协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务，对不属于保险责任，应当自作出核定之日起三日内向原告发出拒赔保险金通知书，并说明理由。事实上被告在本院开庭审理本案休庭之前并没有对原告要求赔偿或者给付保险金作出核定，也没有向原告发出拒赔通知书，在被告不履行法定义务有可能侵害原告合法权益情况下，原告申请对自己的伤残程度作出评定有正当理由。原告的损伤是因交通事故引起，司法伤残评定引用道路交通事故伤残评定标准作出评定合理合法，本院予以采纳。被告认为原告请求医药费用5000元，原告已通过机动车交通事故人身损害赔偿诉讼获得赔付，依据保险法、司法鉴定、附加祥泰意外伤害医疗保险条款2.3约定，对于报销类费用采取补偿原则，不能获得双倍补偿问题。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，这就从立法角度确定了双重赔偿的原则，该条规定只是规定赔偿权利人主张人身意外伤害险的保险理赔请求权后，可以再主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权，而并规定赔偿权利人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权后，可以再主张人身意外伤害险的保险理赔请求权，但分析《中华人民共和国保险法》第二十四条的立法本意与人身意外伤害险的性质，人身意外伤害险的保险标的是人的寿命和身体，对人的寿命和身体造成的损害是无法用金钱多少来衡量的，故在赔偿权利人主张机动车交通事故人身损害赔偿请求权并获得相应赔偿后，保险人不得以此作为抗辩理由不履行其对赔偿权利人应当履行的保险合同义务。人身意外伤害险是一种伤害保险，赔偿权利人之所以能够主张人身意外伤害险的保险理赔请求权，是由于其基于自身的风险防范意识投保了该险种并支付了相应的对价保险费，因此所获得收益理由归赔偿权利人所有。如果保险人仅享有收保险费的权利，保险事故发生后，仅因第三者因法律事由而履行赔偿义务后，免除或减轻保险人的赔偿责任则违反公平原则。故被告关于原告已从机动车交通事故人身损害赔偿诉讼获得赔偿不应在获得双倍赔偿的辩称本院不予采纳。被告同意赔偿原告580元的住院补贴本院予以认可。综上本院认为，原被告签订的保险合同合法有效，原告按约交纳了保险费，被告制发了保险单，保险事故发生在保险期间内，原告诉请的赔偿额在保险限额内，原告的诉讼请求有事实和法院依据，本院应予支持。被告辩称的事由既缺乏正当理由又缺乏事实法律依据本院不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十六条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司在本判决生效后十日内给付原告钱少华保险金15580元。案件受理费190元，由被告新华人寿保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。如不服判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省驻马店市中级人民法院。审判长 魏雪雁审判员 姚建刚审判员 陈贺平二〇一五年八月十二日书记员 栗 梁 关注微信公众号“”