（2015）酒民二终字第153号
裁判日期: 2015-08-12
公开日期: 2015-12-28
案件名称
王琼、刘玉梅与中国人寿保险股份有限公司金塔支公司二审民事判决书
法院
甘肃省酒泉市中级人民法院
所属地区
甘肃省酒泉市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
刘玉梅,王琼,中国人寿保险股份有限公司金塔县支公司,金塔县农村信用合作联社
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第三十九条第一款，第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第三十条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条
全文
甘肃省酒泉市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）酒民二终字第153号上诉人（原审原告）刘玉梅，女，生于1965年3月2日。上诉人（原审原告）王琼，男，生于1986年12月10日。共同委托代理人师兵业，甘肃政剑律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司金塔县支公司（以下简称人寿金塔公司）。负责人李方，该人寿金塔公司经理。委托代理人于东哉，甘肃阳关律师事务所律师。委托代理人武东玉，该人寿酒泉公司员工。原审第三人金塔县农村信用合作联社（以下简称金塔信用联社）。法定代表人郑廷安，该社理事长。委托代理人刘其雷，该社风险部经理。上诉人刘玉梅、王琼因与被上诉人中国人寿金塔支公司、第三人金塔信用联社意外伤害保险合同纠纷一案，不服甘肃省金塔县人民法院（2015）金民二初字第36号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。原审查明，2013年12月28日，原告刘玉梅之夫、王琼之父王文东向第三人金塔信用联社申请贷款40万元，同时王文东向保险人人寿金塔公司提出保险要求，经保险人人寿金塔公司同意承保后，双方签订了《国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证》且在签订该凭证时附有《国寿小额贷款借款人意外伤害保险条款简介》。合同签订后，投保人王文东按照约定交付了保险费800元，保险人及时向投保人王文东签发了保险凭证。签发的保险凭证上明确约定了合同成立日期为2013年12月28日、合同生效日期2013年12月29日、交费方式为趸交、交费日期为2013年12月28日、险种名称国寿小额贷款借款人意外伤害保险、保险金额40万元、保费标准为800元、保险期间2013年12月29日至2014年12月27日。2014年11月17日，投保人王文东在自己经营的面粉厂上班期间，突然晕倒，神志不清。经送往金塔县人民医院抢救无效于同年11月18日凌晨5时19分死亡。医疗部门诊断被保险人王文东系脑血管意外，脑出血死亡。事发后，原告向人寿金塔公司进行了申报并提交了相关理赔资料，同时在第三人金塔信用联社的要求下偿还了借款本金40万元及利息。2014年12月22日被告人寿金塔公司作出拒绝理赔决定，并向第三人金塔信用联社的下属单位东坝信用社进行了通知。原审认为，虽原、被告签订的保险合同依法成立，合法有效。但被保险人王文东的死亡系“脑血管意外，脑出血死亡”。所谓“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。因此，被保险人王文东的死亡，不符合《国寿小额贷款借款人意外伤害保险条款简介》中的意外伤害死亡，不属被告承保的范围。故原告的诉讼请求无法成立。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定，判决：驳回原告刘玉梅、王琼的诉讼请求。案件受理费7300元，由原告刘玉梅、王琼承担。一审宣判后，刘玉梅、王琼不服一审判决，提起上诉称，原审认定王文东死亡不属于承保的范围，属于认定事实和适用法律的重大错误，请求撤销原判，依法改判被上诉人给付上诉人身故保险金40万元，并承担一、二审诉讼费。被上诉人人寿金塔公司答辩称，投保人突发疾病死亡不是合同所约定的责任事故，原审认定事实清楚，适用法律准确，上诉人的上诉观点不能成立，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人金塔信用联社未提供答辩。经二审审理查明之事实与原审相同，有上诉人与被上诉人所签国寿小额贷款借款人意外伤害保险凭证及保险条款简介、金塔县东坝中心卫生院诊断证明、金塔县人民医院住院病历及诊断证明、双方当事人陈述、证人证言等予以证实。本院认为，人身保险是以人的寿命和身体健康作为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故的保险。人身保险合同是投保人与保险人所达成的承担保险风险的协议。根据该协议，投保人应当向保险人支付规定的保险费，保险人应当对投保人由于保险事故所造成的投保损失在保险金额范围内承担赔偿责任。作为民事活动的一种，投保人和保险人在订立和履行人身保险合同时，除遵守保险法之外，还应当符合公平、等价有偿、诚实信用和权利义务相一致等基本原则。作为建立保险关系的载体，其特征之一是利用格式合同来订立，即保险公司通过预先拟定并在订立合同时未与双方协商的条款给投保人，投保人接受后，保险关系成立。本案所涉“国寿小额贷款借款人意外伤害保险”即为典型的格式合同，该合同由被上诉人制定且委托原审第三人代为办理，实质上已成为投保人王文东与原审第三人签订个人借款合同的一种担保，故在签订合同时被上诉人及原审第三人已处于优势地位。《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”《中华人民共和国保险法》第十七条也规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，投保人和被上诉人保险合同的订立，仅有被上诉人向投保人出具的保险凭证，在该凭证背面附有保险条款简介，内容只有五条，虽在该简介最后部分注明“未尽事宜以《国寿小额贷款借款人意外伤害保险》条款为准”，但被上诉人未向投保人提供该条款的全文，也无证据证实对该合同的内容向投保人作出应有的说明，故应该认定，在缔约阶段，被上诉人对自己的说明义务在履行中存在瑕疵。双方当事人对保险合同的订立及投保人王文东脑出血死亡的基本事实并无异议，争议焦点在于突发疾病是否属“意外伤害”。被上诉人称，“意外伤害”是指遭受外来的、突发的、非故意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，其依据来源于《国寿小额贷款借款人意外伤害保险条款》第十一条之规定。作为提供格式条款一方的被上诉人向投保人出具的该保险条款只有五条，所谓第十一条并非该保险合同的组成部分。作为合同核心内容的保险标的，即“意外伤害”，应在合同中有准确的约定或作详尽的说明，而不能事后进行任意解释，故该条款第十一条之规定不应对投保人产生效力。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”《中华人民共和国保险法》第三十条也同样规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据上述规定，“意外”应该理解为，不属于故意或重大过失且行为不能预见或不能抗拒的事由。另外，在被上诉人所提供的保险条款简介第四条责任免除中，虽明确提示免除责任的十一种情形，但被上诉人所称的因疾病突发死亡并不在所列举的十一种范围之内，故被上诉人免除给付保险金责任的理由明显不能成立。综上，在本案中，投保人王文东与被上诉人人寿金塔县公司所签国寿小额贷款借款人意外伤害保险合同合法有效；被上诉人拒付保险金的理由缺乏法律依据，不予采纳；上诉人刘玉梅、王琼的诉讼请求及上诉理由符合法律规定，应予支持；被上诉人应承担支付保险金的责任。原审认定事实清楚，但处理结果及适用法律错误，应予纠正。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、撤销甘肃省金塔县人民法院（2015）金民二初字第36号；二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司金塔县支公司支付上诉人刘玉梅、王琼保险金40万元，限本判决生效后十日内履行。一审案件受理费7300元，二审案件受理费7300元，合计14600元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司金塔县支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 伟审 判 员 曹 平代理审判员 李庆丰二〇一五年八月十二日书 记 员 石改军 关注公众号“”