（2015）周民终字第1426号
裁判日期: 2015-08-12
公开日期: 2015-08-25
案件名称
中荷人寿保险有限公司河南省分公司与刘克锋保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省周口市中级人民法院
所属地区
河南省周口市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中荷人寿保险有限公司河南省分公司,刘克锋
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）周民终字第1426号上诉人（原审被告）中荷人寿保险有限公司河南省分公司。住所地：郑州市。代表人屠佳，该公司总经理。委托代理人邱鹏，该公司员工。被上诉人（原审原告）刘克锋，男，1988年5月22日出生，汉族，住河南省沈丘县。委托代理人韩靖，河南恪信律师事务律师。上诉人中荷人寿保险有限公司河南省分公司（以下简称中荷寿险河南公司）因与被上诉人刘克锋保险合同纠纷一案，不服沈丘县人民法院（2014）沈民初字第619号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人中荷寿险河南公司的委托代理人邱鹏、被上诉人刘克锋及其委托代理人韩靖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审审理查明：2012年6月29日，刘克峰之父刘新林在中荷寿险河南公司为孙女刘梦佳投保了“中荷一生关爱两全保险D款（分红型）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款保险”，该保险种类并经中国保监会备案。合同编号为：951182149355，保险缴费期均为20年（自2012年6月29日至2031年6月29日），保险费交付频率为年缴，保险金额为10万元，合同生效日为2012年6月29日。其中，主合同中荷一生关爱两全保险D款（分红型）缴费2100元，中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款缴费330元，合计2430元，受益人为刘克锋。2013年7月1日第二次缴费2430元。“中荷一生关爱两全保险D款（分红型）合同条款”2.3.1保险责任中约定：“在本合同有效期内，保险公司承担下列保险责任，“若被保险人身故，则我们给付等值于保险金额的事故保险金，本合同效力终止”。合同2.4也同时约定了7种责任免除条款：1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。2、被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施。3、被保险人主动服用、吸食或注射毒品；4、被保险人自本合同成立（或复效）之日起两年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。5、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。6、战争、军事冲突、暴乱、武装暴乱或恐怖活动。7、核爆炸、核辐射或核污染。中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款合同条款3.1对重大疾病的范围共列出了42种。其中第29种为全身性重症肌无力。该附加险合同的2.3也同时约定了保险人的8项免责事项。其中第8项为“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”。2013年6月11日至18日，刘克锋之女刘梦佳因病到河南省人民医院和郑大一附院检查，6月18日，郑大一附院的初步诊断为：儿童型脊髓性肌萎缩症。处理意见：建议上级医院进一步诊治。当月23日至7月3日，刘克锋带女儿刘梦佳在沈丘县人民医院住院治疗。检查诊断为1、支气管肺炎。2、心力衰竭。3、脊肌无力症。同年10月3日至4日，刘梦佳再次到沈丘县人民医院检查治疗。诊断为：1.脊髓型肌萎缩，疾病编码G12.901；2.重症肌无力，疾病编码G70.0。同年12月8日，刘梦佳又入住沈丘县人民医院，诊断证明书记载，刘梦佳：支气管肺炎、小儿肠炎、重症肌无力，给予一级护理，告病危于当日死亡。刘梦佳死后，刘克锋以被保险人刘梦佳所患疾病符合合同条款3.1、29“重症肌无力”的理赔范围为由，要求中荷寿险河南公司履行合同，给付理赔金10万元。中荷寿险河南公司于2013年11月15日以刘梦佳所患疾病系儿童型脊髓型肌萎缩症为遗传性疾病，属于《中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款》约定的责任免除事项为由不予赔付，并向刘克锋送达了“理赔通知书”，终止合同并退还保单现金价值2430元。刘克锋为此提起诉讼。原审法院认为，刘克锋之父刘新林与中荷寿险河南公司签订《中荷一生关爱两全保险D款（分红型）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款》保险合同后，表明保险人与投保人合同关系的成立，受法律保护。合同当事人应当按照合同约定全部履行自己的义务。本案中，双方所讼争的焦点在于1、刘梦佳所患疾病是否属于合同中约定理赔疾病的范围和责任免除事项的问题。2、刘梦佳是否在合同期内死亡。3、刘克锋应获理赔款数额的问题。首先《中荷附加一生关爱两全D款（分红型）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款》合同条款产品说明书中第3.1对42种重大疾病范围作了明确具体的约定，“重症肌无力”属于保险合同中约定的重大疾病之一，属于应获理赔的疾病。刘梦佳住院就诊的沈丘县人民医院的诊断书均记载刘梦佳所患疾病为：“脊髓性肌萎缩”和“重症肌无力”，两种疾病分别有不同的疾病代号。与保险合同所列被保险疾病“重症肌无力”相一致，属于保险合同约定的理赔范围。由于中荷寿险河南公司没有提供足以推翻和否定沈丘县人民医院诊断结论的证据，故确认刘梦佳所患疾病属于中荷寿险河南公司理赔范围。其次，从双方所签订的《中荷附加一生关爱两全D款（分红型）》合同条款看，缴费频率为年缴，刘克锋第二次缴费时间在2013年7月1日，有效期应该到2014年6月30日，而刘梦佳的死亡时间发生在2013年12月8日，在合同有效期内。中荷寿险河南公司没有提供出刘梦佳的死亡有合同中约定的7种免责情形，因此，中荷寿险河南公司应当依据合同约定，给付刘克锋等值于保险金额的身故保险金10万元。自刘梦佳死后，刘克锋即以刘梦佳所患疾病符合附加合同中约定的重大疾病之一要求中荷寿险河南公司理赔，直至引起诉讼，说明刘克锋并没有放弃自己的权利，中荷寿险河南公司拒绝赔偿并单方通知刘克锋终止合同，是其单方行为，并未得到刘克锋的认可，故中荷寿险河南公司所辩称的刘克锋是在合同终止后主张理赔的理由不能成立，不予支持。第三，从刘克锋之父刘新林与中荷寿险河南公司双方所签订的《中荷附加一生关爱两全D款（分红型）合同条款和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款》合同看，合同中对理赔金的约定明确，在合同有效期内，被保险人无论是身故或者患有合同约定的42种重大疾病之一的，保险人均应向被保险人支付保险金额10万元。刘克锋请求按主合同和附加合同分别赔偿10万元，偏离了对合同约定的理解，不予支持，只对10万元予以支持。中荷寿险河南公司在向刘克锋理赔时应将已支付的2430元予以扣除。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十一条第一款第（一）项的规定，判决：一、刘克锋之父刘新林与中荷寿险河南公司2012年6月29日签订的中荷一生关爱两全保险D款（分红型）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款合同终止。二、中荷寿险河南公司向刘克峰支付因其女儿刘梦佳死亡而应获得的身故和重大疾病保险金97570元，于判决生效后的五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，由中荷寿险河南公司负担。中荷寿险河南公司不服原审判决，上诉称：一、刘克锋提供的沈丘县人民医院的病历没有对“重症肌无力”的针对性检测，也没有对“重症肌无力”病症成因进行诊断或说明，沈丘县人民医院的病历不能证明刘梦佳所患疾病在保险合同约定的重大疾病范围内。二、被保险人刘梦佳死亡时，双方保险合同的效力已经终止，中荷寿险河南公司已没有承担保险责任的义务，刘克锋申请身故保险金也不符合保险合同的约定。请求撤销原审判决，驳回刘克锋的诉讼请求。刘克锋辨称，沈丘县人民医院的病历能够证明刘梦佳患有重症肌无力症，重症肌无力症符合保险合同约定的重大疾病范围，刘克锋申请重大疾病和身故保险金符合保险合同的约定。请求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审审理查明的事实一致。本院认为，中荷寿险河南公司与刘克锋之父刘新林签订的《中荷一生关爱两全保险D款（分红型）和中荷附加一生关爱定期重大疾病保险D款》保险合同系双方真实意思表示，不违背法律或社会公共利益，刘新林已按照保险合同约定交纳保险费，该合同合法有效。中荷寿险河南公司上诉称根据保险合同约定被保险人刘梦佳所患疾病不在理赔范围内，投保后被保险人刘梦佳经沈丘县人民医院诊断患有脊髓性肌萎缩症和重症肌无力症，重症肌无力症属于双方签订的保险合同中约定的42种重大疾病中3.2.29条款的范围，重症肌无力症符合保险合同约定的理赔范围，故中荷寿险河南公司上诉理由不成立，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2297元，由上诉人中荷人寿保险有限公司河南省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 秦天鹏审 判 员 许向朋代理审判员 徐鲜鲜二〇一五年八月十二日书 记 员 韩超杰 关注公众号“”