（2015）佛南法民二初字第473号

裁判日期: 2015-08-12

公开日期: 2017-04-05

案件名称

区学泰与中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司财产保险合同纠纷一审民事判决书

法院

佛山市南海区人民法院

所属地区

佛山市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

区学泰,中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司

案由

财产保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十条第一款，第六十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十四条

全文

广东省佛山市南海区人民法院民 事 判 决 书（2015）佛南法民二初字第473号原告区学泰，男，1975年6月1日出生，汉族，居住广东省佛山市南海区。委托代理人何玉卿、吴国健，广东共明律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司，佛山市禅城区季华五路17号之二。负责人彭辉。原告区学泰为与被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司财产保险合同纠纷一案，本院于2015年5月15日立案受理后，依法适用简易程序，于同年6月15日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人何玉卿到庭，被告没有到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2013年6月18日，原告区学泰与被告签订保险合同，原告作为投保人向被告投保了车牌号为粤Ｙ×××××号小型轿车的交通事故责任强制保险以及第三者责任保险、机动车损失保险、不计免赔率特约等险种，原告作为保险车辆粤Ｙ×××××号小型轿车的被保险人，按照约定交纳保险费用6451.08元，保险期间为2013年6月20日零时起至2014年6月19日二十四时止。2014年2月22日09时02分许，区学泰驾驶粤Ｙ×××××号小型轿车沿西樵镇百业大道由樵丹路方向往河岗村委会方向行驶，行经创业大道路口（即白金线路口）时，遇梁定晓未取得摩托车驾驶证驾驶悬挂粤Ｅ×××××号车牌的普通二轮摩托车（该牌为套牌车，发动机号码被磨灭，车架号码已锈蚀）搭乘罗珠德在右边路口往左边方向行驶，两车发生碰撞后，造成双方车辆损坏，梁定晓、罗珠德受伤的道路交通事故。事故发生后，经佛山市公安局南海分局交通警察大队作出南公交认字[2014]第B00171号道路交通事故认定书，认定驾驶人梁定晓承担此事故的主要责任，区学泰承担此事故的次要责任，罗珠德不承认此事故责任。区学泰驾驶肇事粤Ｙ×××××号小型轿车经过具备相关资质的鉴定机构对车辆损失进行鉴定，作出鉴字第ZSPG0000631号价格鉴定结论书。事故发生后伤者梁定晓、罗珠德被送到佛山市第五人民医院治疗，后转到佛山市中医院住院治疗。同时原告向被告的理赔服务网点报案，被告亦进行查勘定损。原告区学泰因事故造成损失共121772.5元，其中：1、向伤者罗珠德垫付了62839元；2、向伤者梁定晓垫付了13690.5元；3、被保险车辆粤Ｙ×××××号轿车车辆损失费42874元（包括：评估费2129元、拯救费240元、车辆维修费42874元）。原告垫付赔偿款和被保险车辆维修费后向被告递交索赔证明和索赔资料请求被告理赔，但被告对原告已垫付的伤者医疗费及车辆损失费不予全额理赔。原告与被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司之间的保险合同合法有效，原告按时足额缴纳了保险费，被告应当按照保险合同约定的时间开始承担保险责任，该事故不属于保险条款中责任免除的范围。根据相关的法律规定，被告的不足额支付行为根本没有事实和法律依据，故被告理应依照保险合同的约定及法律规定进行理赔，并对原告已垫付的款项作出全额赔付。为维护原告利益，请求法院判决被告向原告支付保险赔偿金121772.5元。被告没有到庭，但向法院提交书面答辩状，发表答辩意见如下：一、粤Ｙ×××××号牌车辆在被告处投保了交强险、商业险50万元及不计免赔条款。二、被告已在强制险医疗费用限额下垫付原告罗珠德医疗费5000元，垫付另一伤者梁定晓医疗费5000元，强制险医疗项已无余额；本事故中伤者罗珠德已起诉，并于2014年10月21日由南海区人民法院在（2014）佛南法民五初字第1830号案件中做出判决，强制险医疗项已无余额，强制险的死亡伤残赔偿限额占用90158.57元，已做出赔偿，剩余19841.43元。故被告仅能在剩余限额下对本案原告区学泰做出赔偿。三、根据道路交通事故责任认定书，被告标的车在事故中仅负次要责任，故被告仅在商业险范围内按30%承担赔偿责任。四、原告部分诉讼请求不合理。1、罗珠德医疗费：第一、原告提供罗珠德医疗费发票及挂号单8张共计67386.1元，其中被告垫付5000元，请法院核实，并对垫付部分予以扣除，以免重复赔付。第二、关于发卡（充值、补卡）收据，非正式发票，且无证据证明卡上金额已全部支出或消费完成，对该项费用被告不予认可；第三、按照强制险条款第十九条规定、第三者责任险第十四条之规定“交通事故人员创伤临床治疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额”，故我司仅对扣除国家基本医疗保险标准自费部分后的医疗费用承担赔偿责任，一般按用药清单核定，最低扣除医疗费总额的15%的费用。2、梁定晓医疗费：第一、原告提供梁定晓医疗费发票及挂号单7张共计18152.9元，其中被告垫付5000元，请法院核实，并对垫付部分予以扣除，以免重复赔付。第二、关于发卡（充值、补卡）收据，非正式发票，且无证据证明卡上金额已全部支出或消费完成，对该项费用被告不予认可；第三、关于便盆、护垫收据，非正式发票，无医生证明、医嘱等证明该项支出，被告不予认可；第四、按照强制险条款第十九条规定、第三者责任险第十四条之规定“交通事故人员创伤临床治疗指南和国家基本医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额”，故我司仅对扣除国家基本医疗保险标准自费部分后的医疗费用承担赔偿责任，一般按用药清单核定，最低扣除医疗费总额的10%的费用。3、评估费：根据《机动车损失保险条款》第九条下列损失和费用，保险人不负责赔偿之（九）：“律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔款，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费”，故评估费属于责任免除。被告按保险合同规定不承担本案粤Ｙ×××××车辆评估费用。4、诉讼费：根据《机动车损失保险条款》第九条下列损失和费用，保险人不负责赔偿之（九）：“律师费、诉讼费、仲裁费、罚款、罚金或惩罚性赔款，以及未经保险人事先书面同意的检验费、鉴定费、评估费；”，故诉讼费属于责任免除。被告按保险合同规定不承担本案诉讼费用。庭审中，原告举证如下：1.原告身份证、行驶证、驾驶证复印件各1份，证明原告的诉讼主体资格及车辆所有人为原告；2.被告的组织机构代码证复印件1份，证明被告的主体资格；3.机动车商业保险单、强制险原件各1份及保险条款，证明原被告之间的保险合同关系以及权利义务;4.事故认定书原件1份，证明肇事车辆在涉案交通事故中的责任认定情况，肇事驾驶人梁定晓承担此事故的主要责任，区学泰承担此事故的次要责任；5.佛山市公安局南海分局交通警察大队西樵中队交通事故抢救费支付（垫付）通知书原件1份、银联刷卡凭证复印件5份，证明事故发生后，交警要求原告区学泰为伤者梁定晓、罗珠德垫付医疗费及原告区学泰为伤者梁定晓、罗珠德垫付医疗费用的事实；6.伤者梁定晓身份证复印件1份、医疗费发票原件6份、消费收据原件5份、××病人自费收费通知单原件1份、佛山中医院、佛山第五人民医院住院费用明细清单原件各1份、梁定晓病历原件1本、梁定晓门诊病历清单复印件1份、佛山中医院、佛山第五人民医院出院记录原件各1份、佛山中医院住院证明书复印件1份、第五人民医院出院证原件1份，证明原告在涉案事故中为伤者梁定晓垫付的医疗费用为18690.5元及伤者梁定晓在涉案交通事故中受伤后到医院治疗的具体情况。7.伤者罗珠德身份证复印件1份、罗珠德医疗费发票7份原件、消费收据原件4份、第五人民医院收费通知单原件1份、佛山中医院、佛山第五人民医院住院费用明细清单原件各1份、病历原件1本、病历复印件1份、出院记录原件1份、出院证原件1份，证明原告在涉案事故中为伤者罗珠德垫付的医疗费用为62839元及伤者罗珠德在涉案交通事故中受伤后到医院治疗的具体情况；8.（2015）佛中法民一终字第464号民事判决书原件1份、（2014）佛南法民五初字第1830号判决书原件1份，拯救费发票240元原件1份、车辆维修费发票原件5份、价格鉴定书原件1份、价格鉴定表原件2份、估价费收据原件2份，证明肇事车辆在涉案交通事故中的费用损失为车辆损失评估费2129元、拯救费240元及肇事车辆维修费42874元，合共45243元。被告向本院寄交以下资料：9.被告盖章的机动车交通事故责任强制保险损失计算书，记载被告实付罗珠德金额90158.57元。被告没有到庭，相关的质证意见以其向本院寄交的答辩状上意见为准。被告的证据9，与原告庭审陈述一致，本院确认属实。经审查，上述证据19，来源合法、内容真实，与本案相关联，本院确认其真实性，并认定原告起诉所述的事实。另，（2014）佛南法民五初字第1830号判决书认定原告区学泰在事故发生后已先行赔付62839元予罗珠德，超出区学泰按30%的责任承担比例实际应赔偿款项19841.43元，该超出部分款项视为替代被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司在交强险赔偿款中先行赔付，故对被告在交强险中赔偿数额作相应扣减。区学泰先行垫付的款项，由其根据保险条款的约定自行向被告办理保险理赔手续。该判决书同时认定被告在交强险医疗费用赔偿限额内已赔偿罗珠德5000元。本案诉讼中，原告区学泰确认原告为梁定晓支付的18690.5元中有5000元，已由被告在交强险医疗费用赔偿限额内向原告返还。本院认为，原告向被告为其车辆投保了相应的保险，原告与被告之间的保险合同关系合法有效，应受法律保护，双方应按保险条款及保险法律法规的规定行使各自权利并履行相关义务。原告主张的车辆损失42874元，经价格鉴定机构核定，被告未提出异议，本院予以支持。在车辆损失险中，有损失则应赔偿，不以责任大小而论。被告应全额赔付原告的车辆损失，对于超出责任比例赔付部分由被告另行追偿。车辆拯救费240元、评估费2129元，为原告因事故实际支出的费用，具必要性与合理性，符合《中华人民共和国保险法》第六十四条规定的保险公司应承担的责任范围。上述费用合计45243元，被告应向原告赔付。原告代罗珠德支付的医疗费62839元，其中19841.43元已经本院生效判决确定为原告代被告在交强险赔偿款中先行赔付，余款42997.57元亦已由本院生效判决按照30%的比例分配责任，属于被告应在商业第三者责任保险中赔付的范围，因此，上述原告代垫罗珠德的医疗费62839元，均属被告应赔付的保险责任范围，被告应赔付予原告。原告代梁定晓支付的13690.5元，有相关的医疗单据证实，被告尽管对其中没有正式发票的几百元金额的支出凭证有异议，但结合证据间的关联性，考虑就医的实际情况，本院认定，原告主张的13690.5元均可作为其实际支出。但被告承担责任的险种为第三者责任险，责任险的性质在于被告仅在被保险车辆承担责任的范围内承担保险赔付责任，因原告区学泰在本次事故中事故责任比例为30%，故被告仅在13690.5元×30%=4107.15元的范围内承担保险责任，原告超出部分费用属梁定晓应承担的责任份额，由原告向梁定晓主张。被告认为其赔偿数额为原告主张的数额扣除自费医疗用药金额。但交强险及商业第三者责任险性质及功能区别于国家基本医疗保险，其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔无区分是否自费用药的必要，伤者的治疗是由医生根据病情决定，非患者控制，其接受的用药治疗应认定为确属必要的，保险公司以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。因此，保险公司对被保险人主张的包括自费用药在内的医疗费用支出均予赔付，被告提出的关于要求扣除自费用药后理赔的意见，本院不予采纳。综上，被告应向原告赔付的金额为112189.15元（车辆损失42874元+车辆拯救费240元+评估费2129元+代罗珠德支付的医疗费62839元+代梁定晓支付的医疗费4107.15元）。诉讼费用属于本院处理范围，由败诉一方承担。被告经本院合法传唤无到庭，依法可作缺席判决。综上，依照《中华人民共和国保险法》（2009年修订）第二条、第十条、第六十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔原告区学泰车辆损失45243元；二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔原告区学泰代罗珠德支付的医疗费62839元；三、被告中国太平洋财产保险股份有限公司佛山分公司应于本判决发生法律效力之日起十日内理赔原告区学泰代梁定晓支付的医疗费4107.15元；四、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案适用简易程序结案，案件受理费减半收取1367.73元（原告已预交），由被告承担1271.89元，原告承担95.84元，被告承担部分应于给付上述款项同期迳付原告，本院不另收退。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。（以下无正文）审判员　　郭焕桃二○二○一五年八月十二日书记员　　何钊盈 更多数据：