（2015）昆民三终字第576号

裁判日期: 2015-08-11

公开日期: 2016-12-28

案件名称

昆明医科大学第一附属医院因与被上诉人张崇德、张靖医疗损害责任纠纷二审民事判决书

法院

云南省昆明市中级人民法院

所属地区

云南省昆明市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

云南省昆明市中级人民法院民事判决书（2015）昆民三终字第576号上诉人（原审被告）昆明医科大学第一附属医院。诉讼代理人曾睿智、纳玲，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）张崇德诉讼代理人高多友。特别授权代理。被上诉人（原审原告）张靖，诉讼代理人顾建所，北京盈科（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。上诉人昆明医科大学第一附属医院因与被上诉人张崇德、张靖医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2009）五法西民初字第490号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月15日受理此案后，依法组成合议庭于2015年6月23日公开开庭进行了审理，上诉人昆明医科大学第一附属医院的特别授权代理曾睿智，被上诉人张崇德、张靖及其特别授权代理人高多友、顾建所均到庭参加诉讼。另，本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十六条之规定报请本院院长同意延长审理期限三个月。本案现已审理终结。一审判决确认：患者高多凤因患胆囊息肉于2009年2月23日，到昆医附一院肝胆外科住院治疗，入院初步诊断为1、胆囊息肉。2、轻度脂肪肝。2009年2月25日，被告为患者高多凤行胆囊切除术。术后第二天患者出现突发高热，被告给予抗炎治疗，后因病情危重，患者于2009年2月28日转入ICU病房治疗，在患者出现急性肝肾功能损伤的情况下，医方使用了复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三种药物进行治疗，后患者病情持续恶化，并出现多器官功能不全，2009年3月25日患者高多凤经抢救无效死亡。高多凤去世后，患者家属向一审申请就2009年2月24日昆医附一院手术同意书中医院告知内容部分是否存在添加、仿造进行鉴定。一审依法委托云南公正司法鉴定中心就2009年2月24日昆医附一院手术同意书中医院告知内容部分是否存在添加、仿造进行鉴定。2011年10月13日，云南公正司法鉴定中心出具云南公正（2011）文鉴字第31号文件检验鉴定书。其鉴定意见为2009年2月24日昆医附一院手术同意书中医院告知内容部分字迹，不能确定是否存在添加、仿造现象。因本案所涉医疗专门性问题需委托相关专业鉴定机构方能明确，一审依法委托云南法医院司法鉴定中心对被告为患者高多凤提供的医疗服务行为是否符合医疗原则和规范，是否存在过错，如果存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定。2013年7月23日，云南法医院司法鉴定中心出具（2013）LC法鉴字第103号法医临床鉴定意见书。其鉴定意见为：1、昆明医学院第一附属医院为被鉴定人高多凤提供的医疗服务行为的过程基本符合医疗原则和规范。2、昆明医学院第一附属医院为被鉴定人高多凤提供的医疗服务行为过程中存在一定过错，过错为：被鉴定人高多凤胆囊切除术后于2009年2月28日出现急性肝肾功能损伤的情况下，医方使用了复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三种药物，这三种药物的使用一定程度上会加重其肝肾功能的负担。医方存在的过错与其死亡原因之间存在间接因果关系。该法医临床司法鉴定意见书送达各方当事人并经一审依法释明后，原告方仍坚持申请进行医疗事故技术鉴定。经原告申请，一审依法委托昆明医学会对高多凤病例是否属医疗事故进行技术鉴定。2014年5月5日，昆明医学会出具昆明医学会医鉴字（2014）15号医疗事故技术鉴定书。其鉴定结论为不构成医疗事故。原告不服，申请再次鉴定，一审依法委托云南省医学会对高多凤病例是否属于医疗事故进行再次鉴定。2014年12月23日，云南省医学会出具云医会医鉴字（2014）86号医疗事故技术鉴定书。其鉴定结论为：高多凤病例属于一级甲等医疗事故，昆医附一院承担轻微责任。根据上述确认的事实，一审法院认为：根据法律规定，侵权行为的构成需符合以下要件：客观存在的损害事实、侵权行为、侵权行为与损害事实之间的因果关系，侵权人主观上存在过错。本案中被告昆医附一院是否应当承担赔偿责任在于其实施的医疗行为是否存在过错，以及过错与患者高多凤死亡的损害后果之间是否有因果关系。云南法医院司法鉴定中心出具的（2013）LC法鉴字第103号法医临床鉴定意见书载明：昆医附一院为高多凤提供的医疗服务行为基本符合医疗原则和规范。但存在一定过错，过错为：1、高多凤胆囊切除术后于2009年2月28日出现急性肝肾功能损伤的情况下，医方使用了复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三种药物，这三种药物的使用一定程度上会加重其肝肾功能的负担。2、高多凤直接死亡原因应为胆囊切除术后急性肝肾功能损伤，引起凝血功能障碍，多器官功能衰竭致肝、肾、脑等全身多器官衰竭死亡，医方存在的过错与其死亡原因之间存在间接因果关系。一审根据该鉴定结论并参考云南省医学会云医会医鉴字（2014）86号医疗事故技术鉴定书，认定被告在提供医疗服务行为过程中存在过错，医方存在的过错与患者死亡后果间存在间接因果关系，被告昆医附一院应承担相应民事赔偿责任，一审综合考虑被告的过错程度、原因力大小并结合本案案情，确定被告应承担的赔偿责任比例为合法费用的55%。二、关于各项具体赔偿费用的计算问题。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条第二款规定，“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。原告相关费用的计算标准应参照《2014年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用计算标准》计算。1、死亡赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，具体数额为464720元（23236×20）。2、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算为24498.5元（48997元÷12×6）。3、医疗费。患者在昆医附一院治疗期间实际预交的医疗费为12000元（2000元＋10000元），原告主张的门诊药费、治疗检查费、外购药品费用，一审根据医疗机构出具的医疗费收款凭证，并结合病历资料确定必要合理费用为15753.7元。4、住院伙食补助费。一审参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定为3000元（30×100）。5、护理费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：护理费根据护理人员的收入状况、护理人数、护理期限确定……，护理人员原则上为一人……。原告主张按照每天134元计算，未超出当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，一审予以采信，因原告未举证证明需2人护理，对原告要求计算2人护理费的诉讼主张，一审不予采信。其护理费为4020元（134×30）。6、交通费。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费等合理费用应由赔偿义务人承担的相关规定，一审酌情考虑支持2000元。7、原告主张的营养费3000元，未超过合理范围，一审予以支持。8、误工费。是指受害人因遭受人身伤害，致使无法进行正常工作或进行正常经营活动而丧失的工资收入或者经营收入，高多凤生前为单位退休职工，因原告未能举证证明患者住院导致实际收入减少，且原告主张的家属误工费并无相关法律依据，对该主张一审不予支持。关于原告提出的专家会诊费3000元、多方咨询医学专家产生的费用120000元因无相关证据佐证，一审不予支持。关于律师代理费50000元，因于法无据，一审不予支持。以上合理费用总计为528992.2元，同时，根据上述责任承担比例，由被告按责任比例55%应承担的赔偿金额为290946元。关于鉴定费，因经云南省医学会鉴定，被告已构成一级甲等医疗事故，由此产生的鉴定费3000元，应由被告承担，因笔迹鉴定由原告提出申请，最终鉴定结论未被一审采信，由此产生的文件检验费2000元应由原告自行承担。至于在云南省法医院司法鉴定中心产生的鉴定费用5000元，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项的规定，应由医疗机构对不存在医疗过错及不存在因果关系承担举证责任，因无过错举证责任在被告，故上述鉴定费用应由被告自行承担。关于精神损害抚慰金。一审根据被告医疗过错程度、因果关系、医疗风险、本案案情等综合因素并结合最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十一条的规定，酌定由被告承担50000元。因本案并不适用消费者权益保护法，对原告要求按我国消费者权益保护法的规定，双倍赔偿所受损失的主张，于法无据，一审不予支持。据此，一审依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告各项经济损失费用共计人民币290946元；二、由被告昆明医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十五日内支付原告精神抚慰金50000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。”宣判后，上诉人昆明医科大学第一附属医院不服上述判决，向本院提起上诉请求：撤销原判，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求，一、二审案件受理费全部由被上诉人承担。事实及理由：1、原审判决认定事实错误，本案中云南法医院司法鉴定中心出具的《法医临床鉴定意见书》和云南省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》存在前后矛盾的地方，鉴定结论不客观，原判未全面分析本案，导致认定事实错误，本案中上诉人对患者的诊断明确，行手术治疗指针、时机及方式选择正确，并且在术前已经告知存在并发症的可能，对于患者术后突发高热已经积极进行了会诊，虽然复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三个药物在对急性肝肾功能损伤的患者在使用时存在限制，但上诉人在使用该三种药物时是在透析保护肾功能前提下进行的，故该三种药物的使用与患者最终死亡之间也没有因果关系，二份鉴定认为加重肝、肾功能的负担的意见属于推断和猜测，并无确凿证据予以支持；2、即使上诉人的医疗服务行为存在一定不足，原审判决要求上诉人向被上诉人承担55%的赔偿责任也显失公平，即使根据司法鉴定意见上诉人的医疗服务行为存在一定不足，但确定上诉人应承担的赔偿责任比例应综合上诉人的过错、原因力大小并结合本案案情，即上诉人仅应当承担的是与其过错相适应的赔偿责任。而医疗事故鉴定明确了上诉人承担轻微责任，就应当在次要责任以下考虑上诉人应承担的责任。一审判决55%的责任远远超过了轻微责任的范畴，明显不当；3、一审判决在计算死亡赔偿金、丧葬费、住院伙食补助费按照2014年度标准计算有失公平，根据法律规定，上一年度是指法庭辩论结论时的上一年度，虽然本案法庭辩论终结是在2015年2月4日，但本案在2009年起诉之后，法庭先后多次组织开庭，是由于被上诉人滥用诉权才导致本案迟迟无法结案，同时，原判在计算医疗费、住院伙食补助费、护理费和营养费时未考虑患者本身存在的疾病，机械的按照住院天数予以认定是错误的；另外一审判决上诉人承担5万元精神抚慰金不符合法律规定，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》本案在已经计算死亡赔偿金的情况下，不应当再计算精神抚慰金。且本案导致患者死亡的原因是多器官功能衰竭，而上诉人的过错极小，故一审判决该金额过高。最后，一审将医疗事故鉴定的鉴定费及司法鉴定的鉴定费全部判决由上诉人承担错误；4、一审对诉讼费的分担违反法律，根据《诉讼费用交纳办法》之规定，人民法院应根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用，本案中上诉人并不需要承担绝大部分赔偿责任，而一审判决却将全部诉讼费的大部分判决由上诉人承担不符合民事诉讼的公平原则。综上，请求依法支持上诉人的全部上诉请求。被上诉人张崇德答辩认为：院方对已生效的鉴定结论提出异议无事实依据，患者术后检查符合手术条件，没有存在后续不良反应的潜因，家属从始至终完全配合医院治疗，没有任何过错，患者死亡的原因就是滥用抗生素造成的，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人张靖答辩认为：对上诉人的上诉请求及理由我方不认可，按照证据归责原则，对已经存在的鉴定结论必须有新的结论才能推翻，一审按照2014年度的赔偿标准予以赔偿正确，根据本案情况，医院应当承担200%的赔偿责任。综合考虑本案，要求驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未提交新的证据。二审审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人医院是否应当就患者高多凤死亡的损害后果承担赔偿责任，责任应当如何承担及损失如何认定。本院认为：本案中，因被上诉人张崇德、张靖系认为医院为患者高多凤提供的诊疗行为存在过错，要求被上诉人云南省第一人民医院承担医疗损害赔偿责任，本院亦在医疗损害赔偿的法律关系项下对本案进行审理。《中华人民共和国侵权责任法》第九十二条规定：“本法自2010年7月1日起施行。”最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知明确：“侵权责任法施行前的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。”由于本案医疗行为发生于2009年，故本案的审理不适用《中华人民共和国侵权责任法》之规定。最高人民法院《关于参照＜医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条明确：“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”本案因系医疗损害引发的纠纷，故本案的审理适用《中华人民共和国民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定。第一，《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”本案中患者高多凤由于胆囊息肉到上诉人医院进行治疗，而对于上诉人为其提供的医疗行为是否存在过错的问题，对此云南法医院司法鉴定中心以“医院为高多凤提供的医疗服务行为是否符合医疗原则和规范，是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系”为鉴定事项出具了云南法医院司法鉴定中心（2013）LC法鉴字第103号法医临床鉴定意见书，该鉴定系由上诉人医院申请后，一审法院在取得双方当事人同意的情况下依法委托所作，委托鉴定程序合法，鉴定部门具有鉴定资质，且鉴定人员针对鉴定所涉及相关问题出庭接受了双方当事人的质询，故该鉴定结论符合民事证据的要件，能够证明案件事实，系本案有效证据，应当作为认定案件事实的依据。而上诉人昆明医科大学第一附属医院及被上诉人张崇德、张靖虽然对该鉴定结论持有异议，但未能提交证据证实该鉴定结论明显依据不足，故双方所提异议不能成立，本院不予支持。而通过该司法鉴定明确：“1、昆明医学院第一附属医院为被鉴定人高多凤提供的医疗服务行为的过程基本符合医疗原则和规范。2、昆明医学院第一附属医院为被鉴定人高多凤提供的医疗服务行为过程中存在一定过错，过错为：被鉴定人高多凤胆囊切除术后于2009年2月28日出现急性肝肾功能损伤的情况下，医方使用了复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三种药物，这三种药物的使用一定程度上会加重其肝肾功能的负担。医方存在的过错与其死亡原因之间存在间接因果关系。”的结论看，上诉人昆明医科大学第一附属医院在为患者高多凤提供的医疗行为确实存在过错，而对于该过错与患者高多凤死亡后果的原因力大小问题，本院认为，从云南省鼎丰司法鉴定中心出具的高多凤法医学尸体检验鉴定书看，高多凤法医病理诊断死亡原因系由于急性肝坏死、急性肾小管坏死、脑梗死造成，即肝、肾器官的坏死是造成死亡的重要原因，而上诉人医院使用的复方氨基酸、异甘草酸镁、盐酸精氨酸三种药物，一定程度上会加重患者肝肾功能的负担，故一审综合本案实情，确定由上诉人昆明医科大学第一附属医院对本案损失承担55%的赔偿责任并无明显不当，本院予以维持，而上诉人昆明医科大学第一附属医院上诉主张其不应承担责任或仅应承担次要责任以下的赔偿责任的上诉观点不能成立，本院不予支持。第二，就本案损失认定的问题。本院将依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》之规定予以审查。首先，就赔偿标准年度的适用问题，经查因本案一审法庭辩论终结的时间系在2015年2月4日，故一审按照上一年度即2014年统计数据确定赔偿依据的处理正确，本院予以维持。上诉人昆明医科大学第一附属医院上诉主张按2009年的标准予以计算的观点不能成立，本院不予支持。1、死亡赔偿金、丧葬费，对此费用的计算前述解释有明确规定，一审据此分别计算保护死亡赔偿金464720元、丧葬费24498.5元正确，本院予以维持。2、医疗费，本案中被上诉人提交的单据能够证实其实际已经交纳医疗费12000元，故一审将该费用作为高多凤死亡的损失予以认定正确；3、住院伙食补助费、护理费、交通费、营养费，一审按照其住院的客观实际予以分别计算为3000元、4020元、2000元、3000元未超过合理范围，本院予以维持。而对于上诉人昆明医科大学第一附属医院上诉人认为该费用的认定未考虑患者自身疾病的观点，本院认为，以上费用是根据法律规定认定患者高多凤死亡造成损失事实本身，而对于该损失如何承担系根据上诉人的医疗行为过错及原因力予以承担，故对上诉人的该项上诉观点，本院不予支持。最后，精神抚慰金的问题，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条之规定，死亡赔偿金不具有精神损害抚慰金性质，而是对死者整体减少收入的赔偿，而精神抚慰金是针对自然人死亡后，其近亲属所遭受的精神痛苦进行的赔偿。故一审根据本案最终患者高多凤死亡的损害后果，作出由上诉人昆明医科大学第一附属医院支持精神抚慰金50000并无不当，本院予以维持。上诉人认为该二笔费用重复计算及明显过高的上诉观点不能成立，本院不予支持。另外对于鉴定费及诉讼费问题，本案的鉴定系在一审诉讼程序因查明案件事实而产生的费用，故一审就此费用及诉讼费根据本案具体情况予以决定的处理并无明显不当，本院予以维持。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院依法予以维持。上诉人昆明医科大学第一附属医院的上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币6780元，由上诉人昆明医科大学第一附属医院负担。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。审　判　长　　宋光玉代理审判员　　姚　丹代理审判员　　周永婷二〇一五年八月十一日书　记　员　　向薇芳百度搜索“”