（2015）穗中法金民终字第320号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-08-21
案件名称
霍志勇与太平养老保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省广州市中级人民法院
所属地区
广东省广州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
太平养老保险股份有限公司广东分公司,霍志勇
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十四条，第二条，第五条，第十四条，第十八条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百七十条第一款
全文
广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）穗中法金民终字第320号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司广东分公司。住所地：广东省广州市越秀区。负责人：赵春勇。委托代理人：欧利华，该公司员工。委托代理人：蔡浩勋，该公司员工。被上诉人（原审原告）：霍志勇，户籍所在地：黑龙江省哈尔滨市阿城区，现住广东省广州市白云区。法定代理人：霍昌磊。法定代理人：曾金兰。上诉人太平养老保险股份有限公司广东分公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人霍志勇人身保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2014）穗越法民一初字第775号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院经审理查明：霍志勇是广州市白云区文某小学的学生，出生日期为2005年7月31日，身份证号码为××。2013年5月10日13时30分霍志勇在白云区同嘉路文某小学对出路段被驾驶轻型厢式货车的无名氏碰撞而受伤。广州市公安局交通警察支队白云二大队作出的穗公交白二认字（2013）第4401082013B00125-01号道路交通事故认定书，认定无名氏忽视行车安全，驾驶轻型厢式货车发生交通事故逃逸，承担事故全部责任，霍志勇无责任。霍志勇受伤后被送往广州市白云区同德医院救治，支付医疗费520元。当天转往广州市正骨医院、广州市第一人民医院治疗，被诊断为左锁骨中段骨折。霍志勇在广州市第一人民医院急诊治疗，支付医疗费553.3元，在广州市正骨医院门诊治疗六次，共支付医疗费1433.1元。2013年10月24日、2014年1月6日霍志勇前往广东省妇幼保健院治疗，支付医疗费336.89元。2013年10月30日霍志勇委托广东珠江法医临床司法鉴定所对伤情进行评残，该司法鉴定所作出粤珠司某所（2013）法检字第2512号司法鉴定书，鉴定意见为霍志勇因为交通事故致左锁骨远端骨折，为拾级伤残。霍志勇支付鉴定费840元。霍志勇主张该学校为包括霍志勇在内的学生向太平保险公司购买了《学生意外伤害保险》及霍志勇因为交通事故受伤，提供了如下证据：1、文某小学的校卡；2、文某小学出具的休学证明（主要内容为霍志勇于2005年7月31日出生，为该校二年级学生。该生2013年5月10日中午13时30分在上学路上经过同嘉路岭南花园大门路段时被车撞伤，导致左锁骨中外段骨折，要住院治疗。从5月10日到现在已经在医院治疗十几天，复查诊断不见好转，还要做手术。因为骨折不方便学习再加上住院治疗，完全康复可能要较长一段时间，故该学生现在无法上学，需要休学一学期。）3、霍志勇的门诊病历，证明霍志勇受伤的事实；4、广州市公安局交通警察支队白云二大队作出的穗公交白二认字（2013）第4401082013B00125-01号道路交通事故认定书；5、广东珠江法医临床司法鉴定所出具的粤珠司某所（2013）法检字第2512号司法鉴定书；6、广州市白云区文某小学2012学生保险承保确认书，证明霍志勇在被无名氏撞伤期间已购买太平保险公司的意外伤害保险；7、鉴定所出具的收取鉴定费840元的发票；7、医疗费单据，证明霍志勇支付医疗费共2843.29元。太平保险公司对上述证据的真实性无异议，关联性有异议，认为霍志勇的伤残等级不符合保险界关于伤残赔偿的依据。太平保险公司提供姓名为霍志勇的意外伤害保险单，显示身份证号码为××，与霍志勇现在的身份证号码不一致。霍志勇的质证意见为：保险是学校通过保险公司统一购买，霍志勇并不知道手续是如何办理的，霍志勇只是每年缴纳50元保费，而学校也没有出具收据，没有要求霍志勇核实情况。因为是集体购买，所以投保单均在学校，霍志勇手中并未持有。广州市白云区文某小学出具证明，内容为：“霍志勇，男，2005年7月31日出生，身份证号：××，系我校现就读学生，学校无同名同姓学生，霍志勇学校就此一人。《学生意外伤害保险》是由学校统一集体投保，由于投保时保险公司没要求学生出示身份证号码，学校未提供过学生身份证号码，保单上身份证号码是保险公司填写的。投保后保险公司只出具集团投保单，学生无个人保单。”太平保险公司认为学校的证明不具效力。原审法院向广州市白云区文某小学了解，该校称学校只有一个名叫霍志勇的学生，身份证号码为××，学校为其向太平保险公司投保了学生意外伤害保险；对于投保的该保险，学校每年向保险代理人提交投保资料时仅提供学生姓名、性别、出生年月日，保险公司并没有要求学校提供学生身份证；学校也没有一个身份证号码为××的学生叫霍志勇；至于保险公司出具的保单上身份证号码有误，可能是保险公司自动生成身份证号码时失误。霍志勇对此没有异议。太平保险公司则表示根据其司的资料显示，名称为霍志勇的保单是通过外网自助激活投保，投保程序不是由学校激活，而是投保人和被保险人自行激活。无论是谁，只有拿到霍志勇的身份证号码，就可以到公司的官网下载保单。而且当时通过学校投保时霍志勇也有义务核实投保人和被保险人的情况，而学校将身份证号码××等同于身份证号码××是没有依据的。对于学生意外伤害保险，自助投保时投保人应核对投保人和被保险人的身份是否相符，如出现错误可中途变更，但霍志勇并没有这样做，而是在出险之后才告知身份证号码有误，不排除是出险后才投保的情况。太平保险公司提交《太平学生意外伤害保险单》，上面记载保险期限从2012年9月14日至2013年9月13日，投保人及被保险人均为霍志勇，证件号码为××，保险费金额为50元。其中太平盛世少儿意外伤害保险的保险责任为意外身故或××，保险金额为15000元；太平附加盛世意外医疗保险，保险责任为意外医疗，保险金额为15000元；太平附加盛世学生、幼儿住院医疗保险，保险责任为住院医疗，保险金额为30000元；特别约定：1、意外医疗：免赔额为50元，赔付比例90%，每次保额限额为1000元；2、住院医疗仅承担疾病住院。具体赔付标准如下：免赔额为100元；医疗费用大于100元小于等于1000元，赔付比例50%；医疗费用大于1000元小于等于5000元，赔付比例60%；医疗费用5000元以上，赔付比例70%。被上诉人霍志勇于2014年1月23日向原审法院提起诉讼的具体请求为：1、太平养老保险股份有限公司广东分公司承担霍志勇的医疗费2843.29元、××赔偿金21085.68元、伤残评残费840元，合计24768.97元；2、案件诉讼费由太平保险公司承担。原审法院认为：案件争议的焦点是霍志勇是否向太平保险公司投保了太平学生意外伤害保险。霍志勇主张向太平保险公司投保的上述保险是由学校统一办理，对此霍志勇提供了其就读的广州市白云区文某小学出具的证明及相关的资料，证实学校为包括霍志勇在内的学生向太平保险公司购买了学生意外伤害保险，虽然为霍志勇投保的身份证号码与霍志勇的身份证号码不一致，但是学校已明确该校只有一人名叫“霍志勇”，即霍志勇本人，学校并没有一名身份证号码为××、姓名为“霍志勇”的学生，向太平保险公司投保该保险的投保人就是霍志勇，而霍志勇亦缴纳了保险费，因此原审法院对霍志勇的主张予以采信，认定霍志勇向太平保险公司投保了学生意外伤害保险。霍志勇在保险合同期间发生交通事故并受伤，要求太平保险公司承担赔付责任，原审法院予以支持。《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。太平保险公司提供的《太平学生意外伤害保险单》中约定太平盛世少儿意外伤害保险的保险责任为意外身故或××、保险金额为15000元；太平附加盛世意外医疗保险，保险责任为意外医疗，保险金额为15000元，每次保额限额为1000元。霍志勇在保险期间内因交通事故导致××，因治疗支付医疗费2843.29元，太平养老保险股份有限公司广东分公司应按照约定赔付××保险金15000元、医疗费2843.29元给霍志勇。太平保险公司称霍志勇的伤残等级不符合保险界关于伤残赔偿的依据，由于该保险单是太平保险公司提供的格式条款，双方发生争议时，应作出有利于霍志勇的解释，且保险单中并没有对××程度进行约定，故对太平保险公司的辩解原审法院不予采信。霍志勇要求太平保险公司赔付××赔偿金21085.68元依据不足，原审法院不予采纳。关于伤残鉴定费840元，不属于上述保险约定应赔付的项目，故原审法院对霍志勇的此项要求不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十四的规定，判决：一、太平养老保险股份有限公司广东分公司在判决发生法律效力之日起5日内支付××保险金15000元、医疗费2843.29元给霍志勇。二、驳回霍志勇的其他诉讼请求。案件受理费420元，由霍志勇负担50元，太平养老保险股份有限公司广东分公司负担370元。原审法院判后，太平保险公司不服，向本院提起上诉称：原审判决认定霍志勇缴纳了保险费，且文某小学只有一个霍志勇，判定太平保险公司应依法承担保险责任，原审法院对霍志勇保险方案标准及保险责任认定不清、适用法律错误。具体理由有：一、原审法院对霍志勇的保险方案标准认定不清。霍志勇起诉证明材料提供的文某小学承保人员清单中的霍志勇身份证号是××，投保方案代码为7（即方案7），根据霍志勇提供的霍志勇身份证号××信息，太平保险公司的投保系统只有一张霍志勇外网投保保单，保单号000221768415288，保险期限2012-09-14至2013-09-13，保单方案名称“太平学生意外伤害保险单（方案7）”，与霍志勇提供的“霍志勇身份证号、方案7、保险期限一致吻合。而原审法院在与文某小学确认霍志勇身份时，文某小学称投保时只提供给保险公司姓名、性别及出生年月日，学校并未有身份证号是××的霍志勇学生，只有一名身份证号为××的霍志勇，显然是自相矛盾、不符逻辑。根据学校后来出具的身份证号（即：××），太平保险公司的承保系统根据就无此人投保记录，因此应根据投保之初提供的身份证号××、方案7、保险期限等信息确定霍志勇的保险责任方案。霍志勇的保险方案应与霍志勇外网保单方案7一致，而原审法院对霍志勇的保险方案标准认定不清。根据霍志勇投保的太平学生意外伤害保险单（方案7）的特别约定：1、意外医疗：免赔额为50元，赔付比例90%，每次保额限额为1000元；太平盛世少儿意外伤害保险的保险责任为意外身故或××，保险金额为1.5万元。二、原审法院保险责任认定不清，适用法律错误。被保险人霍志勇采取的是外网自助激活投保的方式，根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二），通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对保险责任、责任免除条等予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。保险条款及保单方案投保人／被保险人随时亦可于太平保险公司的官网自行下载。根据中国人民银行（1998）322号文件要求，人身保险××程度的核定，自1999年7月1日起，所有新签单业务条款中对××程度的定义及保险金给付比例必须按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》（以下简称人行标准）执行，该标准共7级34项，该标准是行业标准，每家保险公司必须按此标准执行，而且所有的保险条款需向保监报备后方可销售。而霍志勇提供的伤残鉴定意见书是广东珠江法医临床司法鉴定所根据广东省司法厅粤鉴协指（2012）2号议文3.2.7.7条鉴定为拾级伤残，该鉴定标准是公安部标准化技术委员会2002年3月11号发布，2002年12月1实施的《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667─2002）》标准（以下简称道标），该标准共10级300余项，其中10级伤残的鉴定属于“道路交通事故伤残评定标准”中最轻的伤残级别。经向广东珠江法医鉴定中心核实，霍志勇的鉴定标准确实与人身保险××鉴定标准不同。鉴于霍志勇伤残鉴定标准为道标，与其投保的人身意外伤害保险所执行的人行标准完全不同，因此霍志勇应根据人行标准重新鉴定，太平保险公司可根据其人行标准的鉴定结果给予相应的赔付。另外根据《中华人民共和国保险法》第十八条：保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额，而被保险人只有达到了人行标准伤残等级中最高的伤残等级（即第一级）方可得到最高保额的赔付，根据太平意外伤害保险条款第四条第二点：被保险人在合同保险责任有效期内发生意外伤害事故导致身体××的，保险公司根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定按保险金额及该项××所对应的给付比例给付意外××保险金。（以本案为例，若原审原告根据人行标准评定为1级，则可获最高保额即1.5万元赔付，若评定为7级，则赔付金额=1.5万元保额＊10%给付比例=1500元）。而霍志勇根据《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》也只达到了最轻的拾级，而原审法院判定上诉人按最高伤残保额赔付霍志勇伤残保险金1.5万元此属于原审法院保险责任认定不清、适用法律错误之一。另，根据霍志勇投保的太平学生意外伤害保险单（方案7）的特别约定第1点：意外医疗：免赔额为50元，赔付比例90%，每次保额限额为1000元；根据保险合同的约定，即每次事故的医疗费用限额赔付不能超过1000元；而霍志勇本次意外事故共支付医疗费2843.29元超过了合同约定的每次赔付限额，原审法院判定上诉人赔付霍志勇2843.29元医疗费属于原审法院保险责任认定不清之二。鉴于上述事实，上诉人认为，原审法院认定事实不清，保险责任判定错误，故请求本院判令：撤销原审判决，依法改判或发回重审；本案一、二审诉讼费用由被上诉人霍志勇负担。被上诉人霍志勇答辩称：服从原审判决，对原审判决没有异议。本院经审查，原审法院所查明的事实属实，本院予以确认。另外，在本院二审期间，太平保险公司确认霍志勇的涉案人身保险合同被保险人身份。此外，本院另查明：太平保险公司于2012年9月18日向霍志勇就读的广州市白云区文某小学出具了《2012学生保险承保确认书》，主要载明的内容有：保险期限为一年；太平盛世团体意外伤害保险的投保人为382人，太平盛世附加团体意外医疗保险的投保人为695人，太平盛世附加绿洲住院团体医疗保险的投保人为26人，学生个人作为被保险人的保险金额分别为1.5万元、1.5万元和3万元等。同时，霍志勇提交投保人名单中载明太平学生意外伤害保险单后面均附有“方案7”字样。本院认为，鉴于太平保险公司在本院二审期间确认霍志勇为涉案人身保险合同的被保险人身份，故本案二审的主要争议焦点为：霍志勇要求太平保险公司赔偿意外××保险金1.5万元和意外医疗保险金2843.29元是否有充分的事实和法律依据。对此争议焦点，根据查明的事实，首先，霍志勇就读的广州市白云区文某小学向太平保险公司为霍志勇投保了意外伤害险和意外医疗保险，双方约定按太平保险公司的方案7来执行。结合太平保险公司所提供的方案7的具体内容，意外医疗保险的每次保额限额为1000元，意外伤害保险的保险责任为意外身故或××的保险金额为1.5万元。由于霍志勇在保险期间内发生意外伤害事故，故霍志勇可依照上述约定要求太平保险公司给付保险金。其次，根据太平保险公司的上诉意见：被保险人在合同保险责任有效期内发生意外伤害事故导致身体××的，保险公司根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定按保险金额及该项××所对应的给付比例给付意外××保险金。同时，结合中国保监会于2013年6月4日下发的《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》第一条规定：“保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义既对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”表明太平保险公司主张按××所对应的给付比例给付意外××保险金具有客观性，依法应予采信。但是，太平保险公司至今未提交证据证实其已经向霍志勇或者其就读的广州市白云区文某小学交付了涉案保险条款，即太平保险公司未向投保人或被保险人提供《人身保险××程度与保险金给付比例表》，故太平保险公司依法应承担不利后果。尽管霍志勇单方申请鉴定评定的人身伤残等级为拾级，同时霍志勇因意外伤害所导致的左锁骨远端骨折不能在太平保险公司所提交的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中找到相符的××程度和给付比例，根据保险合同的诚实信用原则，本院依法确定按照50%的给付比例执行，即太平保险公司应向霍志勇给付7500元。再次，霍志勇作为意外医疗保险被保险人，根据方案7的约定，每次保额限额为1000元。鉴于霍志勇在涉案事故中的医疗支出总额为2843.29元，已经超过了每次意外医疗保险的保险金额，故依法霍志勇可获得的意外医疗保险金为1000元。最后，根据《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”结合本案事实，霍志勇为确定伤残等级所支出的鉴定费840元，依法应由太平保险公司承担。综合上述分析，太平保险公司共需向霍志勇赔付7500元＋1000元＋840=9340元。综上所述，太平保险公司的上诉请求，其中部分具有充分的事实和法律依据，本院予以相应支持。原审法院认定事实部分不清，导致适用法律和处理结果部分有误，本院依法予以纠正。依据《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十四条、第十八条第二款、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）、（三）项的规定，判决如下：一、撤销广州市越秀区人民法院（2014）穗越法民一初字第775号民事判决第二项；二、变更广州市越秀区人民法院（2014）穗越法民一初字第775号民事判决第一项为：太平养老保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起五日内向霍志勇赔付9340元；三、驳回霍志勇的其他诉讼请求。本案一、二审案件受理费各420元，由霍志勇各负担262元，由太平保险公司各负担158元。本判决为终审判决。审 判 长 王 灯审 判 员 庄晓峰代理审判员 黄 燕二〇一五年八月十一日书 记 员 陈思婷徐施阮 微信公众号“”