（2015）州商初字第83号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-10-01
案件名称
李伟田与被告泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司人身保险合同纠纷一案民事判决书
法院
肇州县人民法院
所属地区
肇州县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李伟田,泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条
全文
黑龙江省肇州县人民法院民 事 判 决 书（2015）州商初字第83号原告李伟田，男，1972年生，汉族，无职业。（未出庭）委托代理人王桂金，系黑龙江海天庆城律师事务所大庆分所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司，住所地哈尔滨开发区南岗集中区长江路208号。负责人王小刚。（未出庭）委托代理人赵晶，女，1982年生，汉族，职业公司职员。原告李伟田与被告泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月19日立案受理。依法由审判员滕岩适用简易程序独任审判，于2015年7月29日公开开庭进行了审理。原告李伟田的委托代理人王桂金、被告泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司委托代理人赵晶到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年10月28日，原告与被告签订了人身保险合同，投保乐宁终身重大疾病保险，金额150000元。原告按保险合同约定交付了4950元的保险费，保险合同于2013年10月29日生效。2014年5月15日，原告因胃病入中国人民解放军211医院治疗，被诊断为肝癌。2015年4月21日，原告在大庆市第二医院诊断为原发性肝癌、恶性肿瘤。该病情符合原、被告签订的保险合同第9.1条规定的重大疾病，被告应支付原告保险金150000元。原告多次向被告主张此保险费用，被告拒绝赔付，故原告诉至法院，请求法院判决被告支付原告保险金150000元。被告辩称，一、被告一直要求原告提供病理检查报告，不存在拖赔拒付的情况。被告与李伟田于2013年10月28日签订保险合同，该合同包括保险条款、保险单、投保单等投保文件。根据《泰康乐宁终身重大疾病保险条款》条款第3.3条的约定，受益人申请重大疾病保险金理赔时须提供“由医院专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检查及其他科学方法检验报告”。但原告申请理赔后没有提供病理检查报告，因此被告单位的理赔人员多次与原告沟通，要求原告提供病理检查报告，原告以无法做此项检查为由一直未提供。被告是因原告提供材料不完整而未给予理赔，不存在拖赔拒付的情况。二、原告所患疾病没有被确诊为是肝癌，还需进一步明确诊断。原告于2014年5月15日入住“中国人民解放军第211医院”，5月16日进行CT检查，5月18日进行磁共振检查，经磁共振检查诊断为“肝硬化右后叶癌变可能性大、脾大、慢性胆囊炎”，同时建议“详查AFP，结合临床确诊”。因此根据检查结果原告并没有被确诊已患肝癌。原告主治医师刘声亮也认为出院诊断中诊断为“肝癌”检查依据不充分，���向被告出具了一份诊断说明。在诊断说明中原告主治医师刘声亮医生说明“经医院检查考虑肝癌可能性大，建议做肝组织活检进一步明确诊断”。因此无论从医院的检查报告还是医生的说明都不能证实原告已确诊患有肝癌。因此，原告申请理赔的材料不能证实原告已患肝癌，不符合合同约定的“恶性肿瘤”重大疾病的保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求，或在原告做病理检查明确诊断为肝癌后对原告进行理赔。在审理中，原告向法庭出示如下证据：一、泰康人寿保险股份有限公司保险合同、发票复印件各1份，证明原、被告在2013年10月28日签订人身保险合同，保险金额150000元，原告依合同约定缴纳保险费4950元。经质证，被告对证据真实性和证明问题均无异议。二、解放军第211医院病历、诊断书、费用清单复印件共30页，证明2014年5月15日原告入住解放军第211医院，经诊断患肝癌。经质证，被告对证据真实性无异议，对证明内容有异议。原告于2014年5月18日进行磁共振检查，被检查为“肝硬化、右后叶癌变可能性大，医生建议详查AFP，结合临床确诊”，从检查报告看不能确诊原告已患肝癌。同时原告的主治医生刘声亮于2015年7月27日向被告出具诊断证明一份，证明经医院检查考虑肝癌可能性大，建议进一步明确诊断。三、大庆市第二医院诊断书、CT检查报告单、门诊手册、门诊票据复印件共4张，证明2015年4月21日，原告经大庆市第二医院检查确认为原发性肝癌，并进行了介入治疗。经质证，被告对证据真实性无异议，对证明问题有异议，原告经大庆第二医院CT检查诊断为符合肝硬化、脾大表现，诊断书诊断为原发性肝癌介入治疗，与检查报告单诊断结论不一致，诊断证明书检查依据不充分。在审理中，被告向法庭���示如下证据：一、保险合同复印件一份，证明原告提出重大疾病保险金申请时，应提交由医院专科医生出具的被保险人的疾病诊断证明书，以及由医院出具的与该疾病诊断证明相关的病理显微镜检查、血液检查及其他科学方法检验报告。经质证，原告对真实性无异议，对证明问题有异议，被告引用的合同第3.3条款是原、被告没有保险争议，被告单方规定的申请程序。本案是通过法院诉讼的方式解决，只要符合合同关于重大疾病的规定，就应该理赔。所以被告说明的申请程序和材料均不是本案审查内容，也不是被告拒绝赔付的理由。二、解放军211医院病历、原告主治医生刘声亮诊断说明复印件各一份，证明原告于2014年5月18日进行磁共振检查，诊断为“肝硬化右后叶癌变可能性大、脾大、慢性胆囊炎”。医院于2015年5月19日出具的诊断证明检查依据不充分，同时主��医生说明原告患肝癌可能性大，建议进一步明确诊断。原告没有被确诊为肝癌。经质证，原告对真实性无异议，对证明问题有异议。被告提供的磁共振诊断报告只是确定病情的一种检测方式，最终确诊应由被检查人的报告结合其他指标来确认，所以被告不能只凭诊断报告的描述否定诊断结论。主治医生刘声亮的说明没有否定原告不能确定为肝癌，同时刘声亮应该出庭接受质证，否则证人效力不应被采纳。原告入住解放军211医院，因此最终应以该院出具的诊断报告为准，刘声亮出具证明只能代表其个人行为。解放军211医院于2014年5月29日出具的诊断证明书中临床诊断明确界定为原告是肝癌，这应该是该医院的最终结论。2015年4月21日，原告经大庆市第二医院确定为原发性肝癌，能够证明原告患病的客观性。所以被告提供的证据不能证明其主张。经审理查明：2013年10月28日，原告与被告签订了人身保险合同，投保乐宁终身重大疾病保险，金额150000元。原告按保险合同约定交付了4950元的保险费，保险合同于2013年10月29日生效。2014年5月15日，原告因胃病入中国人民解放军211医院治疗，被诊断为肝癌。2015年4月21日，原告在大庆市第二医院诊断为原发性肝癌。原告多次向被告主张此保险费用，被告拒绝赔付，故原告诉至法院，请求法院判决被告支付原告保险金150000元。本院认为：原、被告签订的人身保险合同已发生法律效力，原告在保险合同期间内患有肝癌，属于保险合同第9.1条约定的重大疾病范围，故原告请求被告赔偿保险金150000元诉讼请求应予以支持。原告虽未做病理显微镜检查，但业经黑龙江省解放军第211医院及大庆市第二医院确诊为原发性肝癌，应认定原告患恶性肿瘤，故被告应按双方人身保险合同第9.1条约定的重大疾病赔偿标准给予原告赔偿，故被告拒绝理赔的抗辩理由不能成立。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条判决如下：被告泰康人寿保险股份有限公司黑龙江分公司于本判决生效后立即赔偿原告李伟田保险金150000元。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告承担。如不服本判决，可在接到判决书之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于大庆市中级人民法院。审判员 滕岩二〇一五年八月十一日书记员 李丹 更多数据：搜索“”来源：