（2015）烟商二终字第377号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-11-09
案件名称
蒯忠良与中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省烟台市中级人民法院
所属地区
山东省烟台市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司,蒯忠良
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十七条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百六十八条，第一百六十九条第一款，第一百七十条第一款，第一百七十五条
全文
山东省烟台市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）烟商二终字第377号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司。住所地：烟台市莱山区润利大厦***层。负责人：刘旺，总经理。委托代理人：任贺，山东鲁信律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：蒯忠良，烟台万兴建设工程有限公司职工。委托代理人：王晓峰，山东前卫律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司因与被上诉人蒯忠良意外伤害保险合同纠纷一案，不服山东省烟台市牟平区人民法院（2015）牟商初字第66号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。被上诉人蒯忠良原审中诉称，被上诉人系烟台万兴建设工程有限公司职工。2012年10月18日烟台万兴建设工程有限公司在上诉人处投保了“平安建筑工程团体意外伤害保险”。2013年3月22日被上诉人在工地干活时不慎从楼梯摔落，造成右股骨骨折。伤后被上诉人被送至牟平中医医院救治，支付医疗费47，403.00元。2014年5月19日被上诉人的伤情经烟台市劳动能力鉴定委员会鉴定为八级伤残。被上诉人持相关资料向上诉人申请理赔，上诉人仅赔付了部分医疗保险金。现要求上诉人立即支付保险金100，000.00元，并承担本案诉讼费用。上诉人原审中辩称，一、根据保险合同的约定，被上诉人的伤残等级不符合伤残保险金的给付条件，且被上诉人依据劳动能力委员会出具的伤残报告主张伤残保险金不符合合同约定，鉴定的伤残等级明显高于合同中约定的，申请对被上诉人的伤情依照合同约定的标准进行重新鉴定；二、关于被上诉人主张的医疗保险金应按照保险单载明的保险金额和特别约定的内容进行计算，上诉人已按照合同的约定赔付了保险金，故上诉人不需再向被上诉人支付医疗保险金。三、中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司系上诉人的下属分支机构，不具有的赔偿责任能力，故被上诉人对它的起诉属于主体不适格。被上诉人蒯忠良针对自己的诉讼请求向原审法院提交下列证据：1、保险单（正本）一份，用于证明被上诉人所在单位烟台万兴建设工程有限公司为包括被上诉人在内的40名职工在上诉人处投保了建筑工程团体意外伤害，投保的险种有意外伤害身故、××保险意外伤害医疗保险，保险金额分别为200，000.00元和30，000.00元，保险期间12个月自2012年10月20日至2013年10月20日。2、住院病历、药费结算单据各两份，证明被上诉人受伤后于2013年3月22日至2013年5月3日和2014年3月4日至2014年3月19日两次住治疗的经过和花费的医疗费47，403.00元，其中第二次住院的费用单据为复印件是因为在向上诉人理赔时提交给上诉人了，当时提交给上诉人的材料还有烟台市牟平区建筑业监管处的受伤证明、被上诉人三个月的工资单、用药清单。3、烟台市劳动能力鉴定委员会出具的《劳动能力鉴定结论书》一份，用于证明被上诉人在本次事故中受伤，其伤情达到八级伤残，按照合同约定上诉人应向被上诉人支付伤残保险金169，584.00元（2013年山东省城镇居民人均可支配收入28，264.00元＊20年＊30%）。4、被上诉人与其工作单位之间签订的《劳动合同书》一份，用于证明被上诉人与烟台万兴建设工程有限公司之间存在劳动合同关系。5、烟台万兴建设工程有限公司出具的《证明》一份，用于证明被上诉人及其家属自2010年1月份一直居住在该公司位于烟台市牟平经济技术开发区瑞祥街11号的职工宿舍内，因此被上诉人的伤残应按城镇居民的标准计算。6、烟台万兴建设工程有限公司和烟台市牟平建筑业管理处共同出具的《情况说明》一份，用于证明被上诉人单位在上诉人处投保的经过，进而证明上诉人为被上诉人等被保险人投保时未按照保险法的规定对保险合同条款履行解释和说明义务，所以涉案保险合同中的免责条款及其他的免除保险人责任的条款无效，对被上诉人不具有约束力。上诉人对被上诉人提交的上述证据的真实性均无异议，但认为证据2中的医疗费上诉人已按照合同的约定予以理赔，被上诉人再主张医疗保险金没有事实和法律依据，应按照保险合同中特别约定的第2项的规定即在社保规定的用药范围和治疗项目和赔付比例内扣除100.00元后按90%赔付；对证据3的伤残保险金的主张，因本案不是劳动合同关系，所以不应按照被上诉人提供的计算方式和标准来进行计算，同时要求对被上诉人的伤残等级进行重新鉴定；对证据5的证明目的不认可，该证据是由被上诉人所在单位即本案的投保人出具的，被上诉人与其有利益冲突，因此不能作为证据使用，并且认为被上诉人的居住情况应由当地公安机关或居民委员会出具相关证明；对证据6证明的内容不认可，该证明是以单位名义出具属于证人证言，在出具该证明的人员未到庭作证的情况下其不能作为有效证据使用，并且根据保险法的规定提出未尽到说明义务的抗辩应当属于投保人的权利，而不是被保险人。上诉人针对自己的抗辩主张向原审法院提供下列证据：1、《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》（打印版），该条款中附有《中国平安财产保险股份有限公司××程度与给付比例表》，用于证明上诉人与被上诉人之间保险合同约定对七级残以上的伤残等级才能按照相应的比例给付保险金，被上诉人的伤残等级不符合该给付条件；同时申请对被上诉人的伤情按照该标准进行重新鉴定。2、保险单（正本）一份，其上“特别约定”中有“本保险具体免责条款详见所附条款”的内容，用于证明涉案意外伤害保险条款已交付投保单位，并履行了提示和明确说明义务；涉案医疗保险金的赔偿计算方式在“特别约定”第2项中有明确的约定，因此上诉人不应再支付意外伤害医疗保险金。被上诉人对上述证据的真实性没有异议，但认为被上诉人所在单位投保时上诉人并未将保险条款交付，也未对条款中的免责条款或者变相免除保险人责任的条款履行提示或者解释说明的义务，因此证据1中的条款和赔付比例表对被上诉人无效；至于保险单中“特别约定”应属于变相的免责条款，因为它免除和减少了保险人的保险责任，所以上诉人对该条款亦应履行明确说明的义务，通过被上诉人提供的证据能够证明上诉人未履行该义务，所以该条款无效。原审法院经审理查明，被上诉人蒯忠良系烟台万兴建设工程有限公司的职工，自2010年1月至今一直居住于该公司位于烟台市牟平经济技术开发区瑞祥街的单位职工宿舍。2012年9月烟台万兴建设工程有限公司工作人员王岳持单位公章到烟台市牟平区建筑业管理处安检科办理中标工程牟平龙泉御府﹒福琳居小区1#、4#工程所有施工人员（包括蒯忠良）的建筑业意外伤害保险，根据安检科工作人员的要求在上诉人的投保单“投保单位盖签章”处加盖公章，上诉人未给付保险条款也未解释保险条款内容。几日后上诉人的下属单位中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司向烟台万兴建设工程有限公司送达了一份“中国平安财产保险股份有限公司短期××保险和意外伤害保险”保险单（正本），其上载明：“本公司依据投保人申请，按以下条件承保：以下信息来源于您的投保申请，是为您提供理赔及售后服务的重要依据，请务必仔细核对。如有错误或遗漏请立刻拨打95××1申请修改。投保人正式名称：烟台万兴建设工程有限公司行业类型：建筑业证件类型：组织机构代码证证件号码：724299730……投保人数：40人，缴费方式：趸交，支付方式：现金，保费合计：RMB5，500.00元，生效日期：2012年10月20日零时起，投保险种／保障计划：平安建筑工程团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害身故和××和意外伤害医疗险，保险期限12月，工程造价2，870，000.00元，每期交费金额RMB3，850.00元和RMB1，650.00元，保险金额：RMB8，000，000.00元和RMB1，200，000.00元保险公司名称：烟台中心支公司牟平支公司收费确认时间：2012－10－1815：19：35……保单打印时间：2012－10－1914：50：07销售渠道：直接业务……特别约定：本保险具体免责条款详见所附条款1）本保单按照工程总造价收费标准收费；2）在保单保险期限内，投保单位在施工过程中（建委审批通过的项目），每人每次意外事故发生的合理医疗费用（社保规定的用药范围和治疗项目及赔付比例）扣除100元后按90%赔付；3）本保单工程名称为：牟平区龙泉御府﹒福琳小区1#、4#工程，工程地址：牟平区龙泉镇；本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保险公司不承担保险责任。施工区域和生活区域以承保时投保人提供的施工合同（或）施工图样说明为准；4）被保险人以出险前投保人3个月工资表在册员工名单及其他相关合法证明文件中的16－60周岁雇佣人员为准；5）投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起24小时内拨打电话95××1通知本公司，否则投保人或受益人应承担由于通知延迟致使本公司增加的勘查、检验等项费用；6）若工程提前竣工，保险责任终止。若工期延长，投保人可申请延期并补交保费，保险人经书面确认后生效。7）本保单为直接业务销售渠道直销……。”在该合同的最后右下角签单单位处有中国平安财产保险股份有限公司的保险合同专用章。2013年3月22日被上诉人在烟台市牟平区龙泉镇龙泉御府﹒福琳小区1#、4#工程建筑工地工作时，不慎从楼梯上摔下来导致右股骨骨折，被送至烟台市牟平中医医院进行两次诊治，花费医疗费47，403.00元。2014年5月19日被上诉人的伤情经烟台市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的标准进行鉴定，该委员会出具了烟劳鉴字（2014）第04－083号《劳动能力鉴定结论书》，鉴定结论为蒯忠良的损伤构成八级伤残。事故发生后被上诉人报案并向上诉人提供相关证明材料申请理赔，上诉人向被上诉人赔付了18，791.37元的意外伤害医疗保险金，其他部分拒赔，被上诉人遂诉至法院。原审庭审中，被上诉人申请撤回对上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台市牟平支公司的起诉，因符合法律的相关规定，原审法院已当庭予以准许。被上诉人变更诉讼请求，增加了69，584.00元的意外伤害伤残保险金和11，208.63元的意外伤害医疗保险金的诉请，并预交了该部分的诉讼费用。原审法院另查，上诉人提供的《平安建筑工程团体意外伤害保险条款》附有《中国平安财产保险股份有限公司××程度与给付比例表》，其主要内容如下：“等级、项目和××程度和给付比例四项：第一级、给付比例100%，××程度：1.双目永久完全失明的……第二级……第六级，给付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的……第七级、给付比例10%，1.一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的……。”原审法院认为，本案上诉人与被上诉人争议的焦点为上诉人是否应该向被上诉人支付意外伤害××保险金和医疗保险金，若应支付则支付多少。首先，被上诉人工作单位烟台万兴建设工程有限公司为被上诉人在上诉人处投保短期××保险和意外伤害保险，上诉人收取保费并核发保险单，应视为双方当事人的真实意思表示，且不违反我国相关的法律法规，故该人身意外伤害保险合同合法有效。对于有效合同，双方当事人均应严格按照合同的约定履行义务和行使权利。现被上诉人在保险期间内发生意外伤害保险事故。其次，本案中上诉人主张对被上诉人的意外伤害事故应按《中国平安财产保险股份有限公司平安建筑工程团体意外伤害保险条款》中《××程度与给付比例表》确定被上诉人的伤残程度和予以理赔，该主张是不成立的，原因有二：一是该平安建筑工程团体意外伤害保险条款在被上诉人及其工作单位烟台万兴建设工程有限公司投保时未收到亦未看到，虽上诉人提供的保险单中“特别约定”处有“本保险具体免责条款详见所附条款”的内容，但无法证明上诉人履行了条款的交付和解释说明义务，相反被上诉人提供的加盖烟台市牟平区建筑管理处印章的《情况说明》，能够证明投保时的真实情况是上诉人未履行保险条款的交付和解释说明义务，更无法证明其对保险条款中的免责条款进行提示或者明确说明，违反我国保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”先合同义务的规定，应认定无效。二是保险条款中约定的《××程度与给付比例表》的伤残等级，显然系变相免除、减少保险人的保险责任，而该条款又属于上诉人提供的格式条款，根据《中华人民共和国保险法》第十九条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”规定，上述条款应认定无效。所以原审法院对上诉人要求适用《××程度和给付比例表》约定的伤残标准对被上诉人的伤情进行重新鉴定的申请不予准许，对其依据该伤残给付赔偿标准进行理赔的主张不予支持。本案中，被上诉人作为权利人有权依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》中规定的人身损害赔偿的伤残等级和标准要求上诉人支付相应的××保险金。被上诉人多年居住牟平城区应按城镇居民的标准计算，其伤情达到八级伤残，伤残补助金应为28，264.00元＊20年＊30%＝169，584.00元（山东省2013年度城镇居民人均可支配收入为28，264.00元），投保单中载明意外伤害××保险金额为200，000.00元，所以原审法院对被上诉人要求上诉人支付意外伤害××保险金169，584.00元的主张予以支持。再者，对于意外伤害医疗保险金，因涉案保险单的“特别约定”有“每人每次意外事故发生的合理医疗费用（社保规定的用药范围和治疗项目及赔付比例）扣除100元后按90%赔付”的规定，虽上诉人以此作为医疗保险金的赔偿计算依据，但其未在法定期限内提供证据证明被上诉人的用药哪些为非医保用药，其应承担举证不能的法律后果，即应认定被上诉人用药合理，根据该特别约定，对医疗保险责任应以被上诉人全部医疗费用减去100.00元后按90%计算为42，572.70元。又因涉案医疗保险金额为30，000.00元，所以上诉人赔付被上诉人的医疗保险金不能超过该限额，现上诉人已赔付18，791.37元，所以上诉人应向被上诉人继续支付医疗保险金11，208.63元，故对被上诉人要求上诉人支付医疗保险金11，208.63元的诉请予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十七、第十九条、第二十三条之规定，判决：上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司于本判决生效后十日内向被上诉人蒯忠良支付意外伤害××保险金169，584.00元和医疗保险金11，208.63元，共计180，792.63元。案件受理费4，041.00元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司交纳。宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，原审判决认定事实不清，证据不足，适用法律错误。上诉人已经将保险条款交付给了投保人，并对条款含义，特别是免责条款的内容、含义进行明确提示和解释说明。投保人及被保险人通过阅读保险条款当中的给付比例表即可了解和知晓伤残赔偿的等级范围，且上诉人已经在保险单特别约定处重点提示投保人仔细阅读条款各项内容。对于不属于免责条款的内容，上诉人已经履行了保险法及保险法司法解释规定的提示义务，无需就给付比例表做出明确说明或解释。被上诉人是否构成伤残或构成几级伤残，应以保险合同约定的给付比例表的内容进行鉴定。被上诉人提交的烟台市牟平区建筑业管理处加盖公章的情况说明属于证人证言，证人应该出庭作证。请求二审依法撤销原审判决发回重审或改判。被上诉人辩称，在原审法院认定事实清楚，请求二审维持原判。本院二审查明的事实同原审查明的事实。本院认为，被上诉人工作单位烟台成兴建设工程有限公司为原告与上诉人签订的人身意外伤害保险合同合法有效，双方均应依约定履行合同义务。上诉人主张被上诉人的伤残程度应以《××程度与给付比例表》为标准予以确定，对此，本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”，涉案保险条款中的《××程度与给付比例表》列明了保险人向被保险人理赔所依据的××程度赔偿范围及赔付比例，缩小了人身××的范围，降低了保险人的赔付数额，属于免责条款，保险人对该条款应当履行提示及明确说明义务。上诉人自身不认可《××程度与给付比例表》属于免责条款，也未提交证据证明其对相关条款向投保人进行了提示及明确说明义务，故原审认定上述比例表对投保人和被保险人不产生效力正确。上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款及第一百七十条第一款（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4041元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司烟台中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 杨少华审判员 孙 威审判员 张 敏二〇一五年八月十一日书记员 范子寒