（2015）合民二终字第00559号

裁判日期: 2015-08-11

公开日期: 2015-08-26

案件名称

中银保险股份有限公司安徽分公司与吴荣华保险合同纠纷二审民事判决书

法院

安徽省合肥市中级人民法院

所属地区

安徽省合肥市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中银保险有限公司安徽分公司,吴荣华

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第六十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

安徽省合肥市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）合民二终字第00559号上诉人（原审被告）：中银保险有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市包河区宁国南路合肥工业大学建筑设计院裙楼1楼、2楼，组织机构代码67891367-1。负责人：徐如鹏，总经理。委托代理人：刘正梅，北京德恒（合肥）律师事务所律师被上诉人（原审原告）：吴荣华，女。委托代理人：王世方，北京盈科（合肥）律师事务所律师。委托代理人：王珍，北京盈科（合肥）律师事务所实习律师。上诉人中银保险股份有限公司安徽分公司（以下简称中银保险安徽分公司）因与被上诉人吴荣华保险合同纠纷一案，不服安徽省合肥市包河区人民法院（2015）包民二初字第00495号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：2013年2月16日20时40分左右，王洪云驾驶合肥市永兴畜牧养殖有限公司所有的皖01／707**号变形拖拉机由双墩镇去合肥市，经长丰县双凤经济开发区蒙城北路由北向南行驶至金珠路口南50米，因避让车辆操作不当，皖01／707**号变形拖拉机穿越道路中心绿化带驶入东幅机动车道，与沿蒙城北路由南向北吴仁东驾驶的皖A872**号小型轿车迎面相撞，致使吴仁东、范存芝、吴荣华（原告）、高怀峰受伤，两车不同程度受损。事故经交警部门认定：王洪云负事故全部责任，原告吴荣华等无责任。受伤后，吴荣华被送往解放军105医院住院治疗，经诊断：左股骨头骨折，左髋关节脱位等，医院后行麻醉下左人工全髋关节置换术等治疗措施，原告于2013年3月13日出院计住院25天。出院医嘱休息3个月，加强营养，在家人看护下逐步开始患肢功能锻炼等。期间原告支付医疗费总计为62479元。2013年4月12日，经安徽爱民司法鉴定所司法鉴定：构成道路交通事故伤残等级八级，其损伤休息、护理期限，建议均自受伤之日起至评残日前一日止，营养期建议按90日确定。原告支付鉴定费用1600元。原审法院另查明：吴荣华户籍所在地系安徽省长丰县杜集乡高祠村明城组，自2010年9月1日以来负责接送孙子上学，随子女住长丰县蒙城北路西侧倾城水乡1-6栋606室（力高共和城1-6栋606室）。2013年7月，同事故受伤的高怀峰（原告吴荣华的丈夫）向合肥市蜀山区人民法院提起诉讼，要求安徽天奥出租汽车有限公司赔偿其各项损失合计107686.5元，同年12月24日，合肥市蜀山区人民法院判决安徽天奥出租汽车有限公司赔偿高怀峰各项损失102232元（有关标准按照城镇居民标准计算）。原审法院另查明，皖A872**号车辆系安徽天奥出租汽车有限公司所有，2012年8月14日，该公司以皖A872**号车辆作为保险标的在被告中银保险股份有限公司安徽分公司投保了道路客运承运人责任险，保单约定，按照整车五个座位投保，每个座位责任限额为20万元，其中意外伤残、死亡16万元；意外医疗4万元；每次事故绝对免赔额为全责免赔20%，主责免赔15%，同等责任免赔10%，次责免赔5%；保险期间均自2012年8月23日23时0分至2013年8月22日24时止。原审法院认为：公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”本案中，吴荣华在乘坐吴仁东驾驶的安徽天奥出租汽车有限公司所有的皖A872**号小型轿车在与他方车辆相撞受伤住院并至八级伤残，对此《道路交通事故认定书》、病例、出院记录、医疗费收据以及《司法鉴定意见书》在卷佐证，被告对此也不持异议，该事实清楚、证据充分，予以确认。对于吴荣华因伤所致各项损失，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，其中医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。因此，核定吴荣华因交通事故受伤住院期间医疗费用总计为62479元。误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。本案中，吴荣华系农业户口，受伤时已经达到六十岁，对于从事的职业其陈述也是无业，只是负责接送孙子上学的任务，且也无其他证据证明其存在有实际的误工收入，据此误工费不予认定。护理费则是根据护理人员的收入状况和护理人数和护理期限来确定的。吴荣华受伤住院治疗，期间生活客观上需要护理，鉴于其未提供护理人员收入标准，其护理费用标准可参照2014年度服务业37074元／年标准计算，其护理时间司法鉴定意见书建议至评残前一日，因此应按55日计，所以护理费计取为5586.50元。营养费用是根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，考虑到原告确实因事故导致骨折等伤害，需有加强营养必要，且有医嘱，对吴荣华要求给予营养费用的请求予以支持，具体以30元／天为准，其护理时间以鉴定确定的90日计，为2700元。住院伙食补助费可按照30元／天，计取为25天住院时间，为750元。交通费用是据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。吴荣华提供的票据虽与就医地点、时间、人数、次数不全相符合，鉴于治疗期吴荣华及必要的陪护人员确有实际车费支出，对此结合案情酌定500元予以认定。吴荣华因交通事故，评定为道路交通事故八级伤残，鉴于事发前吴荣华在城镇生活一年以上以及同车受伤人员高怀峰的赔偿标准均按城镇居民标准计取已经为生效的法律文书所确定，因此其残疾赔偿金具体计算标准应予按照城镇居民标准计取，自定残之日起按20年计算。吴荣华据此主张残疾赔偿金计149034元，符合法律规定，予以认定。综上，吴荣华各项损失赔偿数额为：医疗费为62479元、护理费5586.50元、营养费2700元、住院伙食补助费750元、交通费500元、残疾赔偿金149034元，鉴定费1600元，合计222649.50元。本案的争议焦点主要在于：吴荣华就其应获赔偿部分直接向保险公司请求赔偿保险金是否符合法律规定或者合同的约定。对此原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第六十五条规定保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。本案中，皖A872**号车辆系安徽天奥出租汽车有限公司所有，该车辆作为保险标的在被告中银保险股份有限公司安徽分公司投保了道路客运承运人责任险险种，双方约定了保险权利义务，因而形成了道路客运承运人责任保险合同关系，该合同体现着双方真实意思表示，合法有效，所以被告应按照合同的约定全面履行自己的义务。本案中，吴仁东驾驶的皖A872**号小型轿车，与他方车辆发生相撞，致使该车乘坐人即吴荣华受伤住院致其各项损失计222649.50元（含医疗费62479元），所以对于吴荣华的损失，作为车辆所有人的安徽天奥出租汽车有限公司应当承担吴荣华的上述损失，但是由于该事件构成了保险合同约定的保险事故且该事故发生在保险期限内，所以安徽天奥出租汽车有限公司作为被保险人有权依据保险合同的约定，向保险人即中银保险安徽分公司请求其直接向吴荣华赔偿保险金或在向原告赔偿损失后向保险人主张赔偿保险金的权利。而本案中，安徽天奥出租汽车有限公司作为被保险人，在吴荣华遭受人身伤害损失，既未请求保险人直接向吴荣华赔偿保险金，也未赔偿吴荣华损失，从而导致吴荣华的合法权益不能有效取得，因此鉴于被保险人安徽天奥出租汽车有限公司怠于请求，所以吴荣华就其应获赔偿部分直接向保险人主张请求赔偿保险金，其诉讼主体适格，符合法律的规定。吴荣华在事故中导致各项损失计222649.50元（含医疗费62479元），根据每个座位责任限额为20万元，其中意外伤残、死亡16万元；意外医疗4万元的约定，被告中银保险安徽分公司应当对吴荣华的损失在保险责任限额20万元内承担20万元赔偿金，对此予以支持，吴荣华多余的诉讼请求，因不符合保险合同的约定，不予支持。本案中，中银保险安徽分公司认为依被保险人应该承担的合同责任，保险人不负责赔偿的约定，保险人不承担赔偿保险金的辩称意见，因鉴于合同责任的概念、范围等约定不明，且该条款系格式合同，不仅无充分证据证明中银保险安徽分公司在投保时向被保险人明确说明和解释了该条款免责的内容，而且吴荣华以及皖A872**号小型轿的驾驶员吴仁东在均对事故的发生没有责任下，如若保险人据此不负承担赔偿保险金的义务，也违背了保险的初衷和目的，故对中银保险安徽分公司的该节辩称意见，不予采纳。综上所述，据此依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、被告中银保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效后十日内在道路客运承运人责任保险责任范围内支付原告吴荣华20万元保险赔偿金；二、驳回原告吴荣华的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4897元，减半收取为2449元，由原告吴荣华负担407元，被告中银保险股份有限公司安徽分公司负担2042元。中银保险安徽分公司上诉称：一、原审判决认为：依据《侵权责任法﹥第十六条的规定，认为上诉人应当赔偿被上诉人的损失。上诉人认为：首先，被上诉人与上诉人之间并不存在侵权法律关系。本案中，系安徽天奥出租汽车有限公司在上诉人处投保了承运人责任保险，上诉人不存在有对被上诉人侵权行为。其次，被上诉人乘坐安徽天奥出租汽车有限公司所有的皖A872**号车辆，二者之间仅成立运输合同关系，皖A872**号车辆的驾驶员在原审所涉交通事故中无责，侵犯被上诉人生命健康权的是在该事故中负全部责任的驾驶皖A**／70787的王洪云。再次，被上诉人是以保险纠纷为案由起诉上诉人，原审法院认定事实和适用法律错误。二、原审法院认为：依据《保险法》第六十五条的规定，被上诉人有权就其应获赔偿部分直接向上诉人主张请求赔偿保险金，上诉人应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。上诉人认为：首先，依据《保险法》第六十五条第一款的规定，责任保险的第三人直接向责任保险的保险人请求赔偿保险金的前提是有法律的规定或合同的约定，法律上并无明文规定道路客运承运人责任保险的第三人可以直接向保险人请求支付保险金，安徽天奥出租汽车有限公司与上诉人的保险合同也未对此做出特殊约定，被上诉人直接向上诉人请求支付保险金欠缺法律依据。其次，第六十五条第二款规定，责任保险的第三者直接向保险人请求赔偿保险金的前提是被保险人对第三者应负的赔偿责任确定，被上诉人并未将被保险人安徽天奥出租汽车有限公司列为被告或第三人，被上诉人是否向肇事车辆和安徽天奥出租汽车公司请求过赔偿、天奥公司是否支付过赔偿金的事实尚不清楚，原告直接请求被告支付保险金的事实原审法院没有查明清楚。三、原审法院认为：上诉人与安徽天奥出租汽车有限公司的保险合同中约定的免责条款是格式条款，其中对“合同责任”的概念范围约定不明，若上诉人不承担赔偿保险金的义务违背了保险的初衷和目的。上诉人认为：上诉人与安徽天奥出租汽车有限公司签订《中银保险有限公司道路客运承运人责任保险条款》第六条规定：“下列损失、费用和责任，保险人也不负责赔偿：……（二）、被保险人应该承担的合同责任，但无合同存在时仍然应由保险人承担的法律责任不在此限……”。安徽天奥出租汽车有限公司的驾驶员在原审所涉的交通事故中不承担责任，被上诉人与被保险人之间仅成立运输合同关系，被保险人承担责任的依据仅是运输合同，该合同责任属于保险合同中约定的保险人也即上诉人的免责范围，上诉人不应承担赔付保险金的义务。综上所述，上诉人认为原审法院认定事实和适用法律都存在错误，故依法提起上诉，请求二审法院在查清事实的基础上：1、依法撤销包河区人民法院（2015）包民二初字第00495号民事判决书；2、改判驳回被上诉人的一审诉讼请求；3、本案的全部诉讼费用由被上诉人承担。吴荣华辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判，我方认为一审法院对具体的赔偿项目是根据侵权责任法，其他是根据保险法等相关司法解释，皖A872**的驾驶员是无责的，也造成侵权，我方有权选择对上诉人进行起诉，法律并无规定被上诉人向上诉人起诉要支付保险金，我方依据保险法第六十五条。上诉人认为被保险人对第三者的损失是不确定的，根据保险法规定被保险人应当承担责任，赔偿是明确的，是有法律明确规定的。合同责任的问题，原审认定清楚，上诉人没有证据证明格式条款对被保险人有告知义务，格式条款无效，应当对其作出不利于其的解释。二审中双方没有提交新的证据，二审查明查明的事实与原审一致。本院认为：安徽天奥出租汽车有限公司为其所有的涉案皖A872**号车辆在中银保险安徽分公司投保了道路客运承运人责任险，双方保险合同关系合法有效。吴荣华作为涉案车辆上乘客，其因车辆发生事故受伤，符合该责任保险理赔对象。《中华人民共和国保险法》第六十五条明确规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险，而本案安徽天奥出租汽车有限公司给第三者乘客吴荣华所购买的责任保险，在责任确定的情况下，吴荣华有权就其应获赔偿部分直接向保险人中银保险安徽分公司请求赔偿保险金。且安徽天奥出租汽车有限公司已明确表示由吴荣华直接要求赔偿，中银保险安徽分公司依法直接向该第三者吴荣华赔偿保险金具有事实和法律依据，故吴荣华主张并无不当。另中银保险安徽分公司认为被保险人应当承担的合同责任不属于理赔范围，该条规定使安徽天奥出租汽车有限公司购买此类保险的主要投保目的无法实现，限制了投保人的主要权利且与法律规定相违背，此约定无效。综上，中银保险安徽分公司上诉理由不能成立，其上诉主张不予支持，一审判决并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4742元，由中银保险有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　钱爱民审　判　员　　程亚娟代理审判员　　王　倩二〇一五年八月十一日书　记　员　　张　琪附：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。 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