（2015）衢柯民初字第268号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-09-12
案件名称
杨昌义与中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
衢州市柯城区人民法院
所属地区
衢州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨昌义,中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司,人
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十七条第一款，第十九条；最高人民法院关于适用《���华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十三条第一款
全文
衢州市柯城区人民法院民 事 判 决 书（2015）衢柯民初字第268号原告：杨昌义。委托代理人(特别代理)：ＸＸ，浙��青风律师事务所律师。委托代理人(特别代理)：夏冰舒，浙ＸＸ风律师事务所实习律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司。诉讼代表人：翁文庆，职务：。委托代理人(特别代理)：李健，男，1983年12月12日出生，汉族，公民身份号码3308021983********，住浙江省衢州市柯城区双港西路159-3幢四单元202室，系公司员工。原告杨昌义诉被告中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司（以下简称人保财险衢州公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年4月29日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员沈发玲独任审判，于2015年6月18日公开开庭进行审理。原告杨昌义委托代理人ＸＸ、被告人保财险衢州公司委托代理人李健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨昌义起诉称，2014年8月29日，巨化集团公司工程有限公司就其承包的工程名称为���强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程”，施工地点为浙江省宁波市强蛟县的工程项目与被告签订了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。2014年9月29日，原告在该工程作业时不慎从高处摔下受伤，并住院进行治疗。嗣后，原告向被告提出理赔但遭到拒绝。为维护原告的合法利益，原告诉至法院，请求判令：一、被告支付各项保险赔偿金共计130000元；二、本案诉讼费由被告承担。原告杨昌义为证明其主张，向本院提交了以下证据：1、原告身份证复印件、被告组织机构代码证及工商登记信息复印件各一份，用于证明原被告双方的主体资格。2、强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程施工合同复印件1份、建设工程施工劳务分包合同复印件1份、劳动合同原件各1份、照片2张、证明1份，用于证明原告系保单所载的工程项目施工区域内作业的劳动者及原告受伤的相关情况。3、建筑施工人员团体意外伤害保险保险单1份，用于证明保险情况及原告发生事故时处于保单约定的期限内及保险范围内。4、原告病历2本、出院记录1份、医疗费用清单（包括挂号门诊、住院）、发票6张、宁波崇新司法鉴定所司法鉴定意见书原件1份，用于证明原告住院情况及原告在医院治疗期间支付的各项医疗费用，司法鉴定意见书证明原告因事故造成了伤残以及所需的护理期限、营养期限、误工期限及后续治疗费用。5、考勤表3份、工资发放单3份，用于证明原告在工程施工期间的出勤情况及工资发放情况。被告人保财险衢州公司答辩称，对原告提出的事实和理由部分持有异议，被告未收到原告的理赔申请，也没有给原告口头或书面的形式拒赔，原告陈述与事实不符。被告认为按照保险公司和投保人在保险合同签订���所约定的条款内容中确定的比例进行赔付，赔偿项目只有死亡残疾赔偿和附加医疗费两项，根据原告受伤情况，结合2013年中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》，认为原告是两个十级伤残标准，综合晋升为一个九级伤残标准，按合同约定，伤残赔付比例是20%，就是20000元。医药费根据保单约定扣除非医保费用及免赔的100元，赔付比例按80%计算为17813.22元。后续治疗费被告认为应以实际产生的费用进行计算。综上，保险公司应赔付共计37813.22元。其他费用不在保单约定的赔偿项目内。被告人保财险衢州公司向本院提交了建筑施工人员团体意外伤害保险投保单、保险单、团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）、人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布二零一三年六月八日）、团体建筑施工人员意外伤害及附加保险条款（2012版）免责条款特别提示各1份用于证明其主张，并证明已向投保人巨化集团公司履行了明确说明义务。上述证据，经庭审举证、质证，本院认定如下：原告杨昌义提交的证据1、3，被告没有异议，本院予以确认。原告提交的证据2，被告对劳动合同有异议，认为劳动合同签订于建设工程施工劳务分包合同之前，如何得知工程地点。原告提交的证据4，被告对其中的鉴定意见书有异议，认为属于原告单方鉴定，不是规范的司法鉴定，不能作为证据采用。并认为按照人身保险伤残评定标准（中国保险行业协会、中国法医学会联合发布二零一三年六月八日），对杨昌义的伤残等级可以从两个十级晋升为一个九级。保险单上明确赔偿范围为意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿两项，其他费用不予赔偿。原告提交的证据5，被告对真实性没有异议，但��为与本案无关。本院对原告提供的证据2、5的真实性予以确认。对原告提交的司法鉴定意见书系原告自行委托有关部门作出，被告虽提出异议，但未提供充分的反驳证据，亦未申请重新鉴定。本院对原告提交的证据4的真实性予以认定。原告对被告人保财险衢州公司提交的团体建筑施工人员意外伤害及附加保险条款（2012版）免责条款特别提示的真实性、关联性有异议，认为该份证据虽有投保人巨化集团公司工程有限公司的盖章，但没有标注日期，不能确定证据的形成时间，也不能证明该免责条款系针对本案保险合同的免责。原告对被告提交的其他证据的真实性没有异议，但对其证明对象有异议。本院认为被告提交的团体建筑施工人员意外伤害及附加保险条款（2012版）免责条款特别提示只有投保人的签章，没有落款时间，不能确定证据的形成时间，也无法证明与本��的关联性，本院对该份证据不予采纳。对被告提交的其他证据的真实性予以确认，就证据对于待证事实的证明力，应结合全案证据材料及双方的庭审陈述综合判断确定。本院经审理查明如下事实：2014年7月18日，巨化集团公司工程有限公司与宁海强蛟海螺水泥有限公司签订《强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程施工合同》一份，约定由巨化集团公司工程有限公司承包散装水泥装船机技改及扩建包装水泥发运广场工程的土建及附属水电安装工程。2014年7月20日，巨化集团公司工程有限公司与宁波申丰建筑劳务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》一份，约定由宁波申丰建筑劳务有限公司分包砌筑、木工等作业。2014年7月18日，宁波申丰建筑劳务有限公司与原告杨昌义签订《劳动合同》一份，约定杨昌义在宁波申丰建筑劳务有限公司安排的��作地点宁海强蛟海螺水泥有限公司工地从事木工岗位，以完成宁海强蛟海螺水泥有限公司技改项目工程为期限，该工作完成后，双方终止劳动合同。合同签订后，原告杨昌义在宁海强蛟海螺水泥有限公司工地木工班施工。2014年8月29日，巨化集团公司工程有限公司向被告人保财险衢州公司为强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥工程投保建筑施工人员团体意外伤害保险，保障内容为：1、按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额￥100000元，每次意外伤害限额￥100000元；2、按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款（2012版）》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额￥30000元，每次事故门、急诊限额：￥500元，每次事故免赔额：￥100元，给付比例：80%。保险期间自2014年8月30日零时起至2015年3月30日二十四时止。2014年9月29日，原告杨昌义在工地上班时，因爬楼梯不慎从高处摔下受伤，并住院进行治疗，原告为此花费医疗费用共计24805.29元。2015年1月14日，原告的伤势经宁波崇新司法鉴定所鉴定原告2014年9月29日因故致右桡骨远端骨折（累计关节面）、右跟骨骨折经内固定术等治疗后的致残等级为八级。原告的护理期限为三个月（含住院期间），营养期限为三个月，误工期限为七个月，建议后续治疗费用为人民币8000元。后原告依据鉴定意见和保险合同向被告理赔遭拒，故原告诉至法院，诉请如前。另查明，本案审理过程中原被告双方就原告杨昌义的伤残等级达成一致意见，原告同意被告按九级伤残进行赔付，但原告不认可被告提供的《人身保险伤残评定标准》的赔付比例标准（人身保险伤残评定标准第3点第3款），认为应按照人身损害赔偿标准进行赔付��案经本院组织调解未果。本院认为，巨化集团公司工程有限公司在被告处为包括原告在内的强蛟海螺散装水泥装船机技改及扩建包装水泥工程建筑施工人员投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，该保险合同合法有效，本院予以确认。被告人保财险衢州公司接受了巨化集团公司工程有限公司的投保，理应在保险事故发生后按照合同的约定承担赔付保险金的义务。本案原告杨昌义作为被保险人，在工地施工时不慎从高处摔下受伤，该意外事故发生在保险合同约定的期间和承保范围内，现原告起诉要求被告支付相应的保险赔偿金，理由正当，本院予以支持。至于被告应支付的保险赔偿金的数额，本院认为，保险合同约定的保险范围为意外身故、残疾给付和意外医疗费用补偿两项，庭审中原被告双方共同认可原告杨昌义的人身伤残等级为九级，对原告主张按城镇标准计���残疾赔偿金，被告亦没有异议，故相应的残疾赔偿金确定为40393元/年×20年×20%=161572元。该赔偿金额已超过保险合同约定的保险限额100000元，故本院就该100000元部分予以支持。至于被告提出原告的伤残应按照保险条款载明的《人身保险伤残评定标准》的保险金给付比例计算赔偿金的抗辩意见，本院认为，本案中的保险条款系被告提供的格式合同，上述条款实际上是排除了投保人、被保险人的主要权利，减轻保险人主要责任的条款，对这些条款，保险人必须对投保人尽相应的提示和明确说明义务，否则不产生效力。本案中，投保人未在“投保人声明”处签章，却将印章加盖于“核保人签字”处，即使投保人系失误盖错位置，被告也不能提供其他证据证明其已向投保人履行了相应的提示和明确说明义务，故相应的条款不产生效力，被告仍应向原告支付残疾赔偿金。原告���张的住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费等项目不在保险范围内，该部分损失，不应由被告赔付。巨化集团公司工程有限公司还向被告投保了附加意外伤害医疗保险的限额为30000元，原告实际花费医疗费为24805.29元，被告抗辩应剔除非医保用药2438.77元，无事实和法律依据，本院不予支持。按照保险合同约定，扣除免赔额100元，给付比例为80%，被告实际应支付原告医疗费用赔偿金为：（24805.29－100）×80%=19764.23元。原告主张的后续治疗费，尚未实际发生，数额尚未确定，故本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十七条、第十九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告杨昌义保险赔偿金119764.23元。二、驳回原告杨昌义其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2900元，减半收取1450元，由原告王庆承担114元，由被告中国人民财产保险股份有限公司衢州市分公司承担1336元，于本判决生效之日缴纳。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省衢州市中级人民法院。代理审判员 沈发玲二〇一五年八月十一日书 记 员 郑 重