（2015）阿中民一终字第526号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-10-23
案件名称
杨春发与中国人寿保险股份有限公司库车县支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
杨春发,中国人寿保险股份有限公司库车县支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民 事 判 决 书（2015）阿中民一终字第526号上诉人（原审原告）杨春发，男，汉族，1989年5月9日出生，青海省都兰县人，无固定职业，住库车县。委托代理人李玉英，新疆龟兹律师事务所律师。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司库车县支公司。住所地库车县友谊路***号。负责人肖烨，该支公司经理。委托代理人黄艺，新疆胜天律师事务所律师。上诉人杨春发因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司库车县支公司（以下简称中国人寿库车支公司）人身保险合同纠纷一案，不服库车县人民法院（2015）库民初字第512号民事判决，提出上诉。本院于2015年6月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行审理。上诉人杨春发委托代理人李玉英、被上诉人中国人寿库车支公司委托代理人黄艺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决审理查明：2013年5月6日，杨春发在中国人寿库车支公司投保了一份国寿安心意外伤害保险A型（保险卡号为：5261651200254268，保险费为50元，保险金额为：意外伤害身故保险金额20000元；意外伤害残疾保险金额10000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额10元／日。保险期间为一年）和一份国寿全家福意外伤害保险A款（保险卡号为：5262651200060021，保险费为200元，保险金额为：意外伤害保险金额120000元；意外医疗保险金额30000元。保险期间为一年）。次日，杨春发在中国人寿库车支公司又投保了一份国寿安心意外伤害保险A型（保险卡号为：5261651300027014，保险费为50元，保险金额为：意外伤害身故保险金额20000元；意外伤害残疾保险金额10000元；意外伤害医疗保险金额10000元；意外伤害住院日定额给付金额10元／日。保险期间为一年）。杨春发随后将保险费交纳给中国人寿库车支公司。两款保险卡上保险责任部分均载明：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金”。《中国人寿保险股份有限公司国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条保险责任规定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、……二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》，见附表）的规定，按本合同约定的人均意外伤害保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。……三、……四、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。……”；所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年4月27日，杨春发在西藏荣富建设发展有限公司堆龙德庆县岗沙库15、16号库屋面整治工程工地，拆除屋面彩钢瓦过程中，因彩钢瓦突然断裂摔至地面受伤。事情发生后杨春发被送往西藏军区总医院进行救治17日，被诊断为：脾破裂；失血性休克；左眼视神经挫伤；创伤性开放性颅脑外伤；脑挫裂伤；颅骨骨折；创伤性硬膜外血肿；双侧额部硬膜下积液；肺不张；肺挫伤；右侧桡骨远端粉碎性骨折；骨盆多发骨折；骨膜穿孔；创伤性耳聋；膀胱挫裂伤；肾损伤；输尿管损伤；腹腔积液；腹膜后血肿。2014年5月16日至6月11日杨春发又在成都体育学院附属体育医院住院治疗25日。2014年7月21日，拉萨市人力资源和社会保障局认定杨春发受到的事故伤害为工伤；2014年8月8日经拉萨市劳动能力鉴定委员会鉴定，杨春发的伤残情况为伤残等级六级。2014年11月11日经拉萨市劳动人事争议仲裁委员会调解，杨春发与西藏荣富建设发展有限公司达成调解协议，协议规定；由西藏荣富建设发展有限公司向杨春发支付停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等共计240000元，该款于当日已支付。另查明，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），通知事项为：一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户的服务工作，确保产品调整工作有序进行。六、本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。原审判决认为：杨春发、中国人寿库车支公司之间的保险合同关系依法成立并生效，具有法律约束力，中国人寿库车支公司在保险事故发生后理应依约赔付保险金。中国保监会于2013年6月4日下发的保监发（2013）46号通知已经废止了中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号），从有利于被保险人保险利益的角度出发，结合本案的实际情况，故对于杨春发的意外伤害残疾保险金的赔付应按变更过的《中国人寿保险股份有限公司国寿全家福意外伤害保险（2013版）利益条款》中所附的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》伤残程度对应保险金给付比例进行赔付。经鉴定杨春发的伤残程度为六级，依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，六级伤残对应赔付比例为50%，中国人寿库车县支公司应赔付杨春发意外伤害残疾保险金70000元（10000元×2份×50%＋120000元×50%）。中国人寿库车支公司认为杨春发所投保的国寿安心意外伤害保险和国寿全家福意外伤害保险是在2013年5月6日，当时并没有新版本的条款，因此对杨春发的伤残赔偿金数额，应当适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的标准，杨春发六级伤残对应赔付比例为15%。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，杨春发、中国人寿库车支公司双方就六级伤残是适用50%还是15%的争议涉及比例赔付、免赔额等问题，故属于《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的。该条款不发生效力。”故对于上述残疾保险金的比例赔付条款，需要在保险人对投保人已经履行了提示及说明义务后，才对投保人产生效力。本案中，中国人寿库车支公司当庭承认保险单上客户的签名是保险代理人所签，不是杨春发本人的签名。并且无其他证据证实中国人寿库车支公司已经在投保单、保险单或者其他保险凭证上对比例赔付条款作出足以引起投保人注意的提示及明确的说明告知义务，故该比例赔付条款对杨春发并不产生效力，因此对于残疾保险金，不应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付。对杨春发要求中国人寿库车支公司赔付医疗保险金45000元（10000元×2份×90%＋30000元×90%）的主张，中国人寿库车支公司认为杨春发的医疗费用已经在处理工伤事故中得到全额赔偿，对该费用不应再进行赔偿。本院认为，杨春发在拉萨市劳动人事争议仲裁委员会申请工伤赔偿时，其提出的仲裁请求为：支付工伤赔偿。而工伤赔偿中是包括医疗费用在内的，杨春发已经从用人单位西藏荣富建设发展有限公司获得停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等共计240000元的赔偿。对杨春发的医疗费用，拉萨市劳动人事争议仲裁委员会已在工伤赔偿争议案件中进行了处理，属于通过其他途径已经补偿或给付部分。并且，杨春发所提交的医疗费票据系复印件，亦未得到中国人寿库车支公司的认可，故对杨春发的该部分请求，本院不予支持。对于杨春发要求中国人寿库车支公司赔付住院补助840元（10元／日×42日×2份）的主张，中国人寿库车支公司对此无异议，本院予以确认。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：中国人寿保险股份有限公司库车县支公司于判决生效之日起十日内向杨春发支付残疾保险金70000元及住院补助840元。本案案件受理费2617元，减半收取为1309元，由中国人寿保险股份有限公司库车县支公司负担800元，杨春发负担509元。杨春发不服一审判决，上诉称：原审判决未支持医疗保险金45000元错误，虽上诉人提交的医疗费票据及病历系复印件，但盖有拉萨市社保局的公章，原件经该单位报销后留存，且被上诉人对该组证据真实性认可。原审已查明保险单上客户签名系保险代理人所签，被上诉人无证据证明其已履行了明确说明告知义务，意外伤害医疗保险不属于财产性质的保险，不适用损失补偿原则。工伤保险关系和意外伤害医疗保险关系是不同的法律关系，保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用损失补偿原则。无论被保险人是否已经获得赔偿，保险人均应按约向被保险人给付合同约定的保险金。请求支持上诉人要求被上诉人支付医疗保险金45000元的诉讼请求。被上诉人中国人寿库车支公司答辩称：上诉人的上诉请求不能成立，在保险责任部分明确约定被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。杨春发的医疗费用，已在工伤赔偿争议案件中进行了处理。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求予以维持。二审期间上诉人杨春发向法庭提交四份案例以供法庭参考。被上诉人中国人寿库车支公司认为法院公报上的案例与本案案情不同，不是一个险种。对其他三份案例不认可，不能作为参考依据。二审期间被上诉人中国人寿库车支公司未向法庭提交证据。本院二审查明事实与一审判决认定事实一致。本院认为，本案中，双方当事人在保单保险责任部分明确约定被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。杨春发在拉萨市劳动人事争议仲裁委员会申请工伤赔偿，工伤赔偿中包括医疗费用在内，杨春发已经从用人单位西藏荣富建设发展有限公司获得停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金等共计240000元的赔偿。对杨春发的医疗费用，拉萨市劳动人事争议仲裁委员会已在工伤赔偿争议案件中进行了处理，属于通过其他途径已经补偿或给付部分。故对杨春发的上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应当予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费925元，由上诉人杨春发负担。本判决为终审判决。审 判 长 孟世敏代理审判员 马婕妤代理审判员 赵培培二〇一五年八月十一日书 记 员 韩亚昕 更多数据：