（2015）湖民初字第1786号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2018-03-27
案件名称
栾川县顺利工程有限公司与永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
三门峡市湖滨区人民法院
所属地区
三门峡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
栾川县顺利工程有限公司,永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
全文
河南省三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2015）湖民初字第1786号原告栾川县顺利工程有限公司，住所地：栾川县三川镇三川街。法定代表人王文超，该公司总经理。委托代理人鲍海军，该公司员工。代理权限为特别授权。被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。住所地：××预防控制中心七层。负责人谢铁良，该公司总经理。委托代理人顾鹏，河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告栾川县顺利工程有限公司（以下简称顺利工程公司）与被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称永安财险三门峡中支）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郭爱丽独任审判，公开开庭进行了审理。原告顺利工程公司的委托代���人鲍海军，被告永安财险三门峡中支委托代理人顾鹏均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告顺利工程公司诉称：2014年8月3日早，原告工人覃天均在陕西省××县××车峪××家营坑道（该坑道系原告承包的施工工地）施工过程中，从巷道中不慎摔伤，经医院治疗，花费了13857.75元，出院后又在家里休息调养近半年。原告在被告处投保有雇主责任险，被告应按照保险合同进行理赔，原告将理赔资料交于被告申请理赔，被告以种种借口推脱理赔，现诉至法院，请求依法判令被告支付原告保险医疗费13857.75元、误工费15000元；并承担诉讼费。被告永安财险三门峡中支辩称：根据保险合同约定栗天均的医疗费是根据医疗保险可报销部分减去百分之五的免赔进行计算，误工费是按照住院天数减去五天计算栗天均的基本工资，原告没有提供事故证明，无法���赔。经审理查明：2014年5月19日，顺利工程公司与永安财险三门峡中支签订雇主责任保险合同，主要约定：每人伤亡保险限额为550000元，每人意外医疗赔偿限额为50000元，特别约定对被保险人因治疗所已经支出的、必要的、合理的，并符合本保险单签发地人民政府基本医疗保险管理规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币200元免赔额或免赔率为5%，两者以高者为准后，在赔偿金额内予以赔付，本单只负责死亡、伤残、医疗费，××。投保人与被保险人已收到本保险条款，对于保险条款尤其是责任免除部分，投保人及被保险人已熟知并认可，在收到本保险单三日内无异议，视为接受本公司保险合同。误工费用:经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过5天（不包括5天）的，在超过5天的治疗期间，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。保险人按照投保时被保险人提供的工作人员名单承担赔偿责任。保险期间自2014年5月20日0时起至2015年5月19日24时止。被保险人的工作人员人数为5人，皆为顺利工程公司工人，栗天均为被保险人工作人员之一。2014年8月3日早，栗天均在顺利工程公司驻陕西省潼关善车峪薛家营坑道施工过程中，从巷道中不慎摔伤，当即被送往潼关县人民医院救治，住院17天，花费医疗费13857.75元。被诊断为：闭合性颅脑损伤、脑震荡、多处头皮裂伤、左膝部皮肤裂伤。原告提供栗天均的劳动合同和2014年4月、5月、6月、7月份工资表，以证实栗天均系其员工，月工资5000元。本院认为：顺利工程公司与永安财险三门峡中支签订雇主责任保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保险条款约定保险人按照投保时被保险人提供的工作人员名单承担赔偿责任，栗天均为被保险人工作人员之一，该事故发生在保险期间内，且未超出保险限额，栗天均的医疗费用为13857.75元。根据条款约定扣除人民币200元免赔额或免赔率为5%，两者以高者为准后，在赔偿金额内予以赔付，故保险金额内给付医疗保险金计算为13857.75元×95%=13164.86元，永安财险三门峡中支应赔付顺利工程公司医疗保险13164.86元。根据条款约定误工费暂时丧失工作能力超过5天的，在超过5天的治疗期间，每人每天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，原告未提供住院期间的工资表，不能证明工资减少的情况，原告也未提交支付误工费15000元的证据，结合栗天均的劳动合同及事发前四个月的工资表，本院酌定参照2014年采矿业平均工资51168元/年，住院17天，扣除5天，故保险金额内给付误工费计算为51168元/年÷365天×12天=1682.24元，两项合计14847.1元。故永安财险三门峡中支应赔付顺利工程公司保险金14847.1元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司中心支公司赔付原告栾川县顺利工程有限公司保险金14847.1元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费520元，减半收取260元，由原告栾川县顺利工程有限公司负担125元，由被告永安财产保险股份有限公司三门峡中心支公司中心支公司负担135元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审判员 郭爱丽二〇一五年八月十一日书记员 乔 莎 关注公众号“”