（2015）江中法民二终字第220号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-09-30
案件名称
利宝保险有限公司广东分公司与江门市新会区美富五金电器有限公司、江门泛华智诚保险代理有限公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广东省江门市中级人民法院
所属地区
广东省江门市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
利宝保险有限公司广东分公司,江门市新会区美富五金电器有限公司,江门泛华智诚保险代理有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第三百二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）江中法民二终字第220号上诉人（原审被告）：利宝保险有限公司广东分公司。法定代表人：韩勖。委托代理人：李正亮，广东维永律师事务所律师。委托代理人：罗杰芝，广东维永律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：江门市新会区美富五金电器有限公司。法定代表人：黎双莲，该公司总经理。委托代理人：梁当利，广东诺千律师事务所律师。委托代理人：李志姣，广东诺千律师事务所律师。原审第三人：江门泛华智诚保险代理有限公司。法定代表人：黄明媚。上诉人利宝保险有限公司广东分公司（以下简称“利宝保险公司”）因与被上诉人江门市新会区美富五金电器有限公司（以下简称“美富公司”）、原审第三人江门泛华智诚保险代理有限公司（以下简称“泛华公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，不服广东省江门市新会区人民法院（2015）江新法会民初字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2013年7月17日，利宝保险公司向美富公司签发保险单号为8116014400120000071000的《雇员工伤补偿保险保险单》，双方约定：保险期间自2013年07月18日零时起至2014年07月17日二十四时止，总保险费人民币13840元，被保险项目及限额按每人每次责任限额为身故/残疾200000元，医疗费用20000元，住院津贴14400元，投保人数16人，在保险期间内被保险人的雇员发生保险责任范围内的保险事故并符合《职工工伤与职业病致残等级分级GBT6180-2006》定残标准的，保险人按赔偿比例乘以该被保险人雇员的人身伤亡责任限额给付残疾保险金（5级伤残的赔偿比例为40%），并附加工伤误工费用补偿、雇员二十四小时责任扩展等附加条款及特别条款；当本保险单被保险人发生人员变动时，投保人应及时以电子邮件形式向保险人指定的电子邮箱提交批改申请，投保人以364168669@qq.com作为约定邮箱发送投保手续，保险人以gdcml@libertymutual.com.cn作为约定邮箱接收投保手续；该保险单还约定了免赔条款，医疗费：每人每次事故绝对免赔额为人民币100元，扣除免赔额后按照100%赔付。利宝保险公司向美富公司出具的《雇员工伤补偿保险条款》第三条约定“本保险合同所称雇员，是指与被保险人存在劳动关系（包括事实劳动关系）的各种用工形式、各种用工期限、年满十六周岁的劳动者及其它按国家规定和法定途径审批的劳动者。”第四条规定：“保险期间内，被保险人的雇员在中华人民共和国境内（不含香港、澳门、台湾地区）因下列原因导致其受伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害......。”第三十条约定“被保险人的雇员遭受损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。”上述保单签发后，美富公司即向利宝保险公司支付了全额保费人民币13840元，利宝保险公司并向美富公司出具了保险费发票。2013年8月12日13时27分，美富公司与泛华公司向利宝保险公司约定邮箱发送了主题为《江门-美富-变更-增加1人-0812》的邮件，将周月梅列入投保的美富公司雇员名单。利宝保险公司邮箱即时自动回复“我们已经收到您的申报，而且会及时处理，如果您需要了解进一步的情况，请垂询相关业务经理”。29分钟后（即13时56分），利宝保险公司业务经理发来邮件，答复“您的申报已经收到并正在处理，我们会尽快回复您。”2014年5月31日，美富公司收到利宝保险公司发出的《保费催缴函》，利宝保险公司要求美富公司履行保单号为8116014400120000071000的《雇员工伤补偿保险保险单》（注：即上文所述保险单），缴纳因变更雇员名单而产生的保险费用305.53元。美富公司收函后，立即向利宝保险公司指定的账户划付了305.53元。2013年10月5日，美富公司的雇员周月梅发生工伤事故，美富公司在事故当日即向利宝保险公司报案。事故发生后，周月梅住院治疗55天，美富公司为其支付了住院治疗费66204.54元，且经江门市劳动能力鉴定委员会鉴定周月梅劳动功能障碍程度为伤残伍级。美富公司据此向利宝保险公司申请理赔，但利宝保险公司没有理赔，遂成本讼。原审法院审理认为：本案为意外伤害保险合同纠纷。利宝保险公司是具有经营保险业务资质的公司，与美富公司签订的保险合同是在双方平等、自愿协商一致的基础上签订的，内容没有违反法律规定，为有效的保险合同。美富公司按保险合同交付了相应的保险费，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，美富公司开始对合同约定的保险标的承担保险责任。美富公司投保的为固定人数的意外伤害保险，美富公司通过约定的方式，通过电子邮件变更了被保险的雇员名单，将周月梅列入本案保险合同中的雇员名单中，又根据美富公司提交的江门市工伤职工劳动能力鉴定书，足以认定周月梅在利宝保险公司承保期间在美富公司的公司因工受伤，并被鉴定为劳动功能障碍程序为伤残伍级，故原审法院对此予以确认。周月梅因工受到损害，符合美富公司、利宝保险公司之间的保险合同约定的承保条件，因此，利宝保险公司应当就周月梅的工伤向美富公司承担保险赔偿责任。本案中，美富公司依据保险合同而提出的诉讼请求包括：身故/残疾险赔偿金、住院医疗费用、住院津贴、工伤误工费用四项，美富公司除已支付了周月梅的住院医疗费用超过保险合同约定的20000元限额外，其他三项均没有向周月梅作出赔偿。故根据美富公司、利宝保险公司之间的保险合同条款“被保险人的雇员遭受损害，被保险人未向该雇员赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金”的约定，保险人即利宝保险公司无须向美富公司赔偿相应的保险金，故本院对美富公司主张的身故/残疾险赔偿金、住院津贴、工伤误工费三项赔偿请求在本案中不予支持。美富公司可按照保险合同的约定，向周月梅赔偿相应的损失后另行主张相应的保险权利。美富公司在周月梅工伤后为周月梅支付了超过保险合同约定的限额20000元的住院治疗费用，故按照保险合同的约定，美富公司有权就已支付的上述费用主张保险权利。但美富公司、利宝保险公司之间的保险合同约定了免赔条款“医疗费：每人每次事故绝对免赔额为人民币100元，扣除免赔额后按照100%赔付。”，因此，上述医疗费用应扣减免赔额100元后，利宝保险公司应向美富公司支付保险赔偿金19900元（20000元－100元）。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条“被告经传票传唤，无正当理由拒不到庭的，或者未经法庭许可中途退庭的，可以缺席判决”的规定，因利宝保险公司经原审法院合法传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，故原审法院依法作缺席判决。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：一、利宝保险公司应自本判决发生法律效力之日起十日内向美富公司支付保险赔偿金19900元。二、驳回美富公司的其他诉讼请求。本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取为1338元，由美富公司负担1114元，利宝保险公司负担224元。上诉人利宝保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：首先，利宝保险公司与美富公司曾经签订了如下两份保险单：1、保单号为8116014400120000071000的《雇员工伤补偿保险保险单》，保险期间自2012年7月14日至2013年7月13日止，原审法院适用该份保险单判决利宝保险公司赔偿，但是涉案事故发生时，该份保险单已经终止。2、保单号为8116014400130000167000的《雇员工伤补偿保险保险单》，保险期间自2013年7月18日至2014年7月17日止，是对上一份保险单的续保。但经双方同意，该份保单在2013年9月19日起已解除。即利宝保险公司与美富公司之间已不存在有效的意外保险合同关系。其次，美富公司雇员周月梅是在2013年10月5日发生工伤事故，该次事故均不在上述两份保单的有效承保时间内，因此，美富公司主张的损失不应由利宝保险公司支付。上诉请求：1、撤销原审判决；2、驳回美富公司的起诉，利宝保险公司无须支付保险赔偿金。被上诉人美富公司答辩称：一、关于保险合同编号的问题。美富公司在诉讼过程中，仅提交了一份保险单，该保险单的第2项载明了两个保险单号：左边写的是保险单号为8116014400130000167000，右边显示的是续保单号为8116014400120000071000。美富公司与原审法院当时的理解是尾数为71000的保险单号是旧的保险合同编号，尾数为67000是续保之后的保险合同编号。由于原审期间利宝保险公司没有到庭参加诉讼，所以美富公司与原审法院对于利宝保险公司自己内部的格式保险单的记载事项以及编号规则不了解，出现了利宝保险公司在上诉状所讲的原审法院将保险单号为8116014400120000071000的号码作为了保险期间为2013年7月18日零时起至2014年7月17日24时止的保险合同的编号。其实，美富公司提交及原审法院认定的保险合同即是利宝保险公司在上诉状第2条所讲的续保合同。二、双方续保尾数为67000的保险合同没有解除，保险事故发生在该保险单的保险期间内。三、不存在利宝保险公司补充陈述的保险合同条款第8条第7项的事项。保险合同亦没有规定美富公司为员工购买工伤保险，是保险合同生效的条件，利宝保险公司亦从未要求过美富公司为参保的雇员购买其他工伤保险或者提供相关的购买证明。因此，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求法院驳回利宝保险公司的上诉请求，维持原判。原审第三人泛华公司没有答辩。上诉人利宝保险公司在二审期间提供了如下证据：1、《雇员工伤补偿保险保险单》（保险单号为8116014400120000071000），拟证明该保险单的保险期间是2012年7月14日至2013年7月13日，美富公司的雇员发生工伤时该保险单已终止；2、《雇员工伤补偿保险保险单》（保险单号为8116014400130000167000），拟证明该保险单的保险期间是2013年7月18日至2014年7月17日；3、《雇员工伤补偿保险批单》，拟证明保险单号为8116014400130000167000的保险单已于2013年9月19日零时起解除，美富公司的雇员发生工伤时该保险单已终止。美富公司的质证意见认为上述证据不属于一审期间不能够提交的证据，不能在二审时作为新的证据使用，且该证据不能证明双方已经解除保险单号为8116014400130000167000的保险合同。本院针对利宝保险公司在二审期间提交的上述证据分析如下：上述证据形成于一审法庭辩论终结前且由利宝保险公司持有，利宝保险公司无正当理由拒不到庭参加诉讼和提交证据，视为其放弃举证的权利，上述证据不能作为二审的新证据使用。同时，结合《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条第二款“……当事人逾期提供证据的，人民法院应当责令其说明理由；拒不说明理由或者理由不成立的，人民法院根据不同情形可以不予采纳该证据，或者采纳该证据但予以训诫、罚款”的规定，本院对利宝保险公司在二审期间提交的上述证据不予采纳。再说，上述《雇员工伤补偿保险批单》是利宝保险公司单方作出，也未通知美富公司，其本身也不足以证明保险单号为8116014400130000167000的保险单已于2013年9月19日零时起合法解除。被上诉人美富公司在二审期间没有提供新证据。经审查，原审法院将保险期间为2013年7月18日零时起至2014年7月17日24时止的《雇员工伤补偿保险保险单》的保险单号误写成8116014400120000071000应予纠正，该《雇员工伤补偿保险保险单》的保险单号是8116014400130000167000。此外，本院对原审法院查明的其他事实依法予以确认。本院认为：本案属意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，结合利宝保险公司的上诉请求，归纳本案二审争议的焦点如下：美富公司雇员周月梅的工伤事故是否发生在涉案的《雇员工伤补偿保险保险单》有效的保险期间内。首先，关于涉案《雇员工伤补偿保险保险单》的有效保险期间问题。利宝保险公司上诉的主要理由是其在二审期间提交的《雇员工伤补偿保险批单》以证明保险单号为8116014400130000167000的保险单已于2013年9月19日零时起解除。因不符合证据规则的规定，利宝保险公司提交的《雇员工伤补偿保险批单》不能作为二审的新证据使用，本院对该证据不予采纳。而且从该《雇员工伤补偿保险批单》的内容审查，也不足以证明保险单号为8116014400130000167000的保险单已于2013年9月19日零时起合法解除。因此，利宝保险公司上述主张缺乏证据证明。也就是说，保险单号为8116014400130000167000的保险单的有效保险期限并未变更，即自2013年07月18日零时起至2014年07月17日二十四时止。其次，美富公司雇员周月梅是在2013年10月5日发生工伤事故，显然，该次事故是发生在上述保单的有效保险期间内，利宝保险公司理应对此承担保险赔偿责任。因此，利宝保险公司辩称周月梅的损失不应由其赔偿的理由不充分，本院不予采纳。原审法院认定利宝保险公司应向美富公司支付保险赔偿金19900元正确，本院予以维持。综上所述，利宝保险公司的上诉请求理由不充分，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费298元，全部由利宝保险有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 海审 判 员 刘邦中代理审判员 刘 蕊二〇一五年八月十一日书 记 员 梁启洪 更多数据：搜索“”来源：