（2015）宿中商终字第0175号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-09-22
案件名称
姜绪高与中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司保险纠纷二审民事判决书
法院
江苏省宿迁市中级人民法院
所属地区
江苏省宿迁市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司,姜绪高
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
江苏省宿迁市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宿中商终字第0175号上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司，住所地江苏省宿迁市黄河路222号。负责人王卓，该分公司总经理。委托代理人徐尊民，江苏宏亮律师事务所律师。委托代理人朱红艳，江苏宏亮律师事务所律师。被上诉人（原审原告）姜绪高。委托代理人刘波，江苏钟吾律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司（以下简称人保宿迁分公司）因与被上诉人姜绪高保险合同纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2014）宿城商初字第0070号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年5月19日立案受理，并依法组成合议庭，于2015年6月25日公开听证审理了本案。上诉人人保宿迁分公司的委托代理人徐尊民，被上诉人姜绪高的委托代理人刘波到庭参加听证。本案现已审理终结。姜绪高一审诉称：2012年6月5日，姜绪高在工厂工作时不慎被机器所伤，致使自己右手手指不同程度损伤。由于宿迁市亿通管道工程有限公司（以下简称亿通公司）于2012年4月为包括姜绪高在内的33名员工投保了团体意外险，据此，姜绪高向对方保险公司进行索赔。因未果，故诉至法院，请求依法判令人保宿迁分公司赔付医疗费32547.1元、意外住院津贴3750元，××保险金待鉴定后明确具体数额；本案诉讼费由人保宿迁分公司负担。人保宿迁分公司一审辩称：对姜绪高诉称的保险事实及在保险期间发生的意外伤害事实均无异议。但是:1.根据保险条款约定，医疗费32547.1元中应当扣除非医保用药费用，扣减100元后剩余金额的80%才系我公司应赔付的金额；2.根据保险条款约定，住院补贴天数应当从实际住院天数中扣减3天，即72天，按照每天50元标准，最终应为3600元；3.我公司仅能赔付××赔偿金4万元。综上，请求法院驳回姜绪高的其他诉讼请求。原审法院经审理查明：2012年6月5日，姜绪高在亿通公司修理机器时右手不慎被履带夹伤。事故发生后，姜绪高被送至徐州仁慈医院住院治疗，经诊断为：右手示、中、环指离断毁损伤，右小指节指骨骨折伴肌腱损伤。姜绪高住院75天，花去医疗费32547.1元，2012年8月19日出院，出院医嘱为：门诊有情况随时来院复查；出院后1、2周，1、2、3、6月来院复查；在医师指导下功能锻炼；外伤功能感觉欠佳必要时再次或多次手术；保持伤口干结。后姜绪高基于保险合同向人保宿迁分公司索赔未果，诉至法院，因而成讼。2014年4月13日，亿通公司在人保宿迁分公司处为姜绪高等33名员工投保《团体意外伤害保险》1份，保险期间自2012年4月14日至2013年4月13日。其中约定意外伤害保险限额40万元；意外医疗费用补偿限额4万元，免赔额100元，给付比例80%；意外住院津贴保险限额9000元，每日标准50元，每次免赔3日；等等。诉讼中，经由双方当事人申请，宿迁市宿城区人民法院委托沭阳县中医院司法鉴定所就姜绪高伤后伤残等级（人身保险伤残评定标准）进行法医学鉴定。鉴定意见为：被鉴定人姜绪高因意外伤害致伤经治疗遗留右手指部分功能受损及缺失已构成人身保险九级伤残。原审法院认为：合法的债权债务关系受法律保护。本案中的保险合同合法有效，依法予以确认。由于姜绪高系该保险合同的被保险人，其右手意外受伤的保险事故发生在保险期间，据此，人保宿迁分公司就应按照合同约定向姜绪高赔付相应的款项。关于人保宿迁分公司向姜绪高赔付金额问题：1.姜绪高主张的医疗费32547.10元，由于合同仅约定“每次事故免赔额100元，给付比例80%”之内容，故人保宿迁分公司辩称另需扣减部分非医保用药之意见，因未能提供相关证据予以证明，对该意见不予采信，医疗费确定为25957.68元。2.姜绪高主张的住院补贴3750元，由于合同约定有“每次免赔3日…总给付天数180天”之内容，故对人保宿迁分公司就该项费用应为3600元之意见予以采信，并予以确认。3.姜绪高主张××赔偿金8万元，人保宿迁分公司不予认可，认为4万元较妥。在诉讼过程中，双方当事人既然就伤残鉴定标准事宜明确约定适用《人身保险伤残评定标准》，鉴定机构亦系在此前提下就相关事宜组织××等级评定，在质证过程中，双方对此亦均无异议，故在人保宿迁分公司未能提供其他相反证据足以否定上述鉴定意见的情况下，对该鉴定意见予以采信。因姜绪高伤残构成九级，故参照标准，人保宿迁分公司应向其赔付的××赔偿金为8万元（40万元×20%）。综上，人保宿迁分公司向姜绪高赔付的保险金额为109557.68元（25957.68元+3600元+80000元）。调解不成，原审法院根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十二条、第三十一条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定,判决：人保宿迁分公司于判决生效之日起十日内向姜绪高赔付保险金109557.68元。案件受理费2491元，由人保宿迁分公司负担。人保宿迁分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：姜绪高的伤残等级经鉴定机构鉴定确定为九级，根据江苏省高级人民法院的相关规定，对于依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定构成八至十级伤残的，保险人应当按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》中的七级××标准进行赔付，即关于伤残赔偿金，我公司应按照10%的比例进行赔付，即40000元。综上，请求二审法院撤销原判，依法改判。人保宿迁分公司为支持其上诉理由，二审中提交了以下新证据：中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版），证明人身保险××赔偿程度与保险金给付比例表是案涉保险合同的重要组成部分，对姜绪高的伤残赔偿金应当按照10%的比例进行赔付。被上诉人姜绪高辩称：在一审中，姜绪高与人保宿迁分公司均同意按照人身保险伤残评定标准进行鉴定，且均同意按照该标准处理相关事宜，在对鉴定意见进行质证时，人保宿迁分公司亦未对所适用的标准提出异议，因此鉴定机构评定姜绪高的伤残等级为九级，原审法院按照20%的比例计算伤残赔偿金，均是正确的。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，被上诉人姜绪高对上诉人人保宿迁分公司提供的新证据质证认为：该证据应不属于新证据。即使作为新证据使用，人保宿迁分公司未提供投保单等其他资料，无法证明其曾将该条款送达给姜绪高，亦不能证明其已就××赔偿金赔付比例问题向姜绪高进行了明确说明，因此该保险金给付比例表对姜绪高不产生法律效力。本院认证意见：上诉人人保宿迁分公司提供的该保险条款系原件，本院对其真实性予以确认。关于该证据的证明效力，在下文焦点分析部分详述。对于原审法院查明的案件事实，双方当事人均无异议，本院予以确认。本案二审的争议焦点为：被上诉人姜绪高的××赔偿金比例应按照何种标准进行确定。本院认为：人保宿迁分公司在一审中仅提供了其与亿通公司订立的团体意外伤害保险保险单，而未提供保险条款及投保单，其在二审中虽补充提供了保险条款，但不足以证明其在亿通公司投保时将该保险条款交付给了亿通公司，并就该条款中所附的保险金给付比例这一免除保险人主要义务的条款向亿通公司或向被上诉人姜绪高尽到提示和明确说明义务，因此该保险金给付比例对姜绪高不产生法律效力，上诉人人保宿迁分公司要求按照建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）中所附的人身保险××程度与保险金给付比例表中所载明的七级伤残所对应的10%的比例支付××赔偿金的主张不能成立，原审法院依据沭阳县中医院司法鉴定所鉴定意见书关于姜绪高构成人身保险九级伤残的结论意见确定姜绪高的伤残赔偿金比例为20%，并无不当，本院予以维持。综上，原审判决认定事实清楚，处理适当，依法应予维持。上诉人人保宿迁分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费2491元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司宿迁市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 高曼莉代理审判员 朱 庚代理审判员 孙艳艳二〇一五年八月十一日书 记 员 李晓璇附：相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。第1页/共8页 关注公众号“”