（2014）唐民二金初字第70号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-08-24
案件名称
曾庆新与中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司为意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
唐河县人民法院
所属地区
唐河县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十条
全文
河南省唐河县人民法院民 事 判 决 书（2014）唐民二金初字第70号原告曾庆新，男，汉族，1970年1月5日生，住河南省唐河县。委托代理人靳成磊，河南宛东律师事务所律师。被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司法定代表人吴明举，任公司总经理。委托代理人曹祥营，河南华都律师事务所律师。原告曾庆新与被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称中华联合财险南阳支公司）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。曾庆新的委托代理人靳成磊，中华联合财险南阳支公司的委托代理人曹祥营到庭参加诉讼。本案现已审理终结。曾庆新诉称：2013年在被告公司投保“中华幸福卡”人身意外伤害保险，2013年11月3日，因意外事故受伤住院，经诊断为：1、骨盆多发骨折；2、肺挫伤；治疗76天后出院。共支付医疗费43326.5元。原告至今仍不能正常行走，2014年6月9日，被告委托南阳万和法医进行鉴定，但认定不构成伤残，并据此拒绝赔偿。为维护原告的合法权益请求依法判令被告赔偿原告因意外伤害造成的残疾赔偿金、意外伤害医疗费、意外伤害住院医疗补贴等共计55320元；诉讼费由被告承担。原告曾庆新为支持其诉讼请求，向法院提交证据并说明证明方向：1、原告住院病例。证实原告受伤事实，该病历已交被告留存；2、被告依据原告住院病例和诊断证明委托南阳万和司法鉴定中心所作司法鉴定。证明原告已在被告公司投保，鉴定结论为构不成伤残，被告拒赔；3、南阳南石司法鉴定所��定意见书。证明原告构成十级伤残，而被告委托有关机构所作的司法鉴定依据的是不再适用的法律；4、原告投保中华幸福卡附卡号。证明原告已在被告处投保，与被告委托的司法鉴定相互印证，同时证明被告未将保险条款交付原告，仅交付幸福卡卡片；需说明的是：原告在李某某位于唐河县东门口洪学路工地务工时，由李某某在被告业务员常某处为工地二十多位工人办理中华幸福卡，在此提交的中华幸福卡卡号并不一定是原告本人的卡号。5、曾庆新保单信息一份。此证据来源于中华联合财产保险股份有限公司官方网站，证明曾庆新投保期间为2013年3月11日至2014年3月10日；6、中华幸福卡使用说明书。中华联合财险南阳支公司辩称：1、原告诉求不实缺乏依据，应根据有效证据依法确认。2、如查证原告损伤属于保险责任，并在我公司投保属实且在有效期限内，我公司依该合同条款进行赔偿，否则，我公司不承担赔偿责任。根据本案的实际情况，原告的伤残并不符合合同约定的赔偿条件，对原告的损失不应当承担赔偿责任，应当驳回原告的请求。中华联合财险南阳支公司为支持其抗辩主张，向本院提交证据并说明证明方向：中华联合财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款一份。证明此类保险责任范围赔偿的比例和伤残的认定标准，此条款属投保单的附件，已在投保单的小册上作出说明。在本案审理过程中，原、被告双方对诉讼前各自委托鉴定机构对曾庆新受伤状况作出的鉴定意见均不认可，据原告申请本院委托南阳溯源司法鉴定所对曾庆新伤情重新进行鉴定，在被告公司工作人员曹磊在场情况下，经南阳溯源法司法鉴定所鉴定，认定曾庆新外伤致右侧髂骨、耻骨上下多发粉碎性骨折内固定术后遗留双下肢不等属于10级伤残。上述证据经庭审质证，原告意见：对该被告提交证据的真实性有异议，被告没有证据证实已将该保险条款交给原告，也不能证实将保险条款内容向原告进行了具体说明，免除保险人责任的条款，因被告未履行提示和说明义务，该条款不生效，对原告不具有约束力。对南阳溯源司法鉴定意见书的鉴定结论不持异议，请求将该鉴定结论作为定案依据。被告意见：1、因原告没有出示相关住院病例不予质证。2、认可万和鉴定，但并不一定能证明原告在我公司投保，鉴定是为了确定曾庆新是否构成伤残。3、对南石鉴定有异议，此鉴定属单方委托没有经过我公司同意，委托标准不符合投保时双方的约定，此鉴定不能作为本案定案依据。4、对幸福卡本身无异议，对证明方向有异议，此卡仅是激活卡，依据该卡号和密码进行激活才能证明投保事实，若要证明原告在我处投保，应当有投保手续和保险单进行印证。5、对保单信息真实性有异议，因不是正规保险凭证，仅是一个信息。6、对幸福卡使用说明书真实性无异议，如查证原告投保属实，应作为理赔依据。经审理查明：原告曾庆新在中华联合财险唐河支公司投保中华幸福卡保险产品一份，保单号为012013411307006020254000197个人人身意外伤害保险，保险期间为2013年3月11日至2014年3月10日，保障项目包括：意外身故、伤残、烧烫伤，保险金额5万元；意外伤害医疗，保险金额3千元；意外伤害住院补贴医疗，保险金额20元／天。在保险期间内，原告曾庆新于2013年11月3日在唐河县县城内工地上务工时发生意外受伤，被送往唐河县中医院住院治疗76天。支付医疗费43326.5元。本院认为：原告所在单位为其购买被告出售的中华幸福卡保险后，双方的合同关系即告成立。当原告按照幸福卡所记载的激活方式激活后，双方的保险合同即发生合同效力，幸福卡所记载的内容应当视为双方保险合同的一部分。但该卡是格式合同，“发生保险事故时按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付”的内容，属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。对该条款被告未提交任何证据可以证明其已经履行了法律规定的说明和提示义务。且在激活幸福卡所产生的保险单上，也未显示有按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行赔付的内容。故该条对原告不生效，不具有约束力。因此，被告辩称应按保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》赔付保险金的条款，本院不予支持。因原告曾庆新发生的意外事故发生在保险期内，故保险人应依合同约定对原告予以理赔。���南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定意见因被告在本院指定的期限内未提交质证意见，应视为认可此鉴定意见，曾庆新构成10级伤残。综上，被告应以幸福卡激活后生成的保险单所记载的内容对原告理赔。即意外身故、伤残赔付金额为50000元，意外伤害医疗赔付金额为3000元，意外伤害住院补贴医疗赔付金额20元／天的责任范围内对原告理赔。原告住院治疗76天，住院期医药费43326.5元。即赔偿原告残疾赔偿金50000元，意外伤害医疗金3000元，意外伤害住院补贴医疗赔偿金1520元（20元／天×76）。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告曾庆新残疾赔偿金50000元，意外伤害医疗金3000元，意外伤害住院补贴医疗金1520元。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1183元，鉴定费700元，由被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。审 判 长 王文山代理审判员 常天喜代理审判员 杨志体二〇一五年八月十一日书 记 员 方 存 更多数据：