（2015）焦民二金终字第00094号
裁判日期: 2015-08-11
公开日期: 2015-08-25
案件名称
中国人寿保险股份有限公司孟州分公司与李志武保险合同纠纷二审民事判决书
法院
河南省焦作市中级人民法院
所属地区
河南省焦作市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司孟州分公司,李志武
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
河南省焦作市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）焦民二金终字第00094号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司孟州分公司。住所地：孟州市。负责人赵勇先，经理。委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。委托代理人荆纪凤，公司职工。被上诉人（原审原告）李志武，男，1953年12月25日生，住孟州市。委托代理人张春福，河南孟洲律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州分公司（以下简称保险公司）与被上诉人李志武保险合同纠纷一案，孟州市人民法院于2015年6月16日作出（2015）孟民二金初字第00028号民事判决。保险公司不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人保险公司委托代理人李力、荆纪凤、被上诉人李志武委托代理人张春福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明，2013年11月13日，原告在被告处投保国寿安心意外伤害保险，保险卡号为5261410200268904。其中意外伤害伤残保险金额为30000元，意外伤害医疗保险金额为3000元，意外伤害住院日定额给付金额为50元／日，保险期间为一年。2014年4月9日，原告在干活时从高处跌下致伤，被送往孟州市骨科医院住院治疗，诊断伤情为：右胫骨远端粉碎性骨折，住院8天，花去医疗费1900元。后原告就其伤情申请焦作诚君法医临床司法鉴定所做伤残程度鉴定，经鉴定原告的伤残程度为十级伤残。在理赔时，被告已向原告赔付医疗费1326元和住院日补350元（住院7天×50元／天），共计1676元。由于原告李志武否认被告向其提供过赔付比例表，而被告未提供充分证据证明其向原告提供过比例表并就比例表内容向投保人作出详细说明。双方为此形成争议，以上即为本案事实。原审法院认为，原告李志武在被告处投保人身意外伤害保险，被告收取了原告的保险费，原、被告双方的保险合同依法成立，合法有效。原告在保险期间内发生意外伤害，被告应按合同约定承担保险责任，被告辩称应按签订保险合同中的赔偿比例表约定的标准赔偿，因原告否认被告向其提供过比例表，而被告又不能提供充分证据证明其向原告提供比例表并就比例表的内容向投保人作出具体说明，故被告辩称的拒赔理由不能成立，被告应在保险限额范围内赔付原告合理损失。原告李志武因意外受伤要求被告承担保险责任的请求符合法律规定，本院予以支持。扣除被告已赔付原告的医疗费和7天的住院日给付定额外，原告的其余合理损失为：1天的意外伤害住院日定额给付金额50元、意外伤害伤残保险金额18832.2元（2014年河南省农村居民人均纯收入9416.10元×20年×10%），共计18882.2元。原告要求被告赔付精神损害抚慰金、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费和医疗费的诉讼请求，缺乏依据，本院不予支持。原审法院判决，一、限被告保险公司于本判决生效后三日内赔付原告李志武保险款18882.2元；二、驳回原告李志武的其他诉讼请求。上诉人保险公司提起上诉称，被上诉人一审起诉要求的是残疾赔偿金，应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按照保险合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被上诉人李志武的伤情达不到保险合同约定的伤残，故不能依人身伤害的残疾标准要求保险公司支付残疾保险金。请求：撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。被上诉人李志武答辩称，一审判决正确，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求驳回上诉，维持原判。根据当事人的上诉请求和答辩理由，本院确定争议焦点为：上诉人应否赔付被上诉人保险款18882.2元。针对争议焦点，上诉人保险公司认为，从一审被上诉人的起诉状可以看出来，被上诉人是按照人身损害赔偿标准来向保险公司申请保险理赔的，保险公司在保险合同中明确约定了如果因为意外伤害，根据比例表的规定按照本合同的保险金额及该项残疾所对应的比例来承担责任。本案中的比例表是1998年中国银行作为金融保险行业的主管部门颁布的部门规章，并没有限制权利义务，有普遍约束力。该比例表是从1998年适用到2013年年底，从2014年颁布了新的标准，本案合同成立时间是2013年11月，按照法律规定新的法律不具有溯及力，应当适用1998年的比例标准。本案中根本没有比例或者作伤残鉴定，而是以被上诉人在其它案件中的伤残鉴定来要求保险公司进行赔偿，我方认为没有事实和法律依据。应当驳回被上诉人的残疾保险金的请求。被上诉人李志武认为，一审法院判决的结果是按照国家标准仅残疾应获得的相关利益，对我方要求的误工费、护理费等并没有支持，所以一审并不是按照人身损害的标准进行裁决，而是严格按照国家标准进行的裁决。上诉人也认可比例表已经废止，不再适用。但是依然强调利用该比例表约定的内容来进行理赔，显然不能成立。同时，我方也认为该比例表并非部门规章，不具有强制力和约束力。关于比例表，被上诉人投保时上诉人并没有出示比例表，也未就比例表的内容作出任何说明。投保单系格式合同，上诉人应作出引起投保人注意的提示和对内容明确说明，但上诉人并未做到该两点法定义务。同时，比例表的内容系免除上诉人的责任，排除投保人的权利，根据保险法第19条、合同法第40条的规定，该条款是无效的。上诉人所称的比例表现在已经废止，不再适用，因此，一审法院根据国家关于伤残的标准认定被上诉人应享受的利益是完全正确的。经本院审理查明事实与一审相同。本院认为，保险事故发生后，保险公司应当按照约定在保险限额内进行理赔，原审依据有关合法机构鉴定结论计算意外伤害伤残保险金正确。保险公司不能证明向李志武提供过比例表并作出具体说明，保险公司关于比例表的理由不能成立，原审不予支持正确。故保险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元，由保险公司承担。本判决为终审判决。审判长 刘 军审判员 席东彦审判员 刘成功二〇一五年八月十一日书记员 崔新新 关注公众号“”