（2015）鄂武昌民商初字第00971号

裁判日期: 2015-08-10

公开日期: 2015-12-04

案件名称

官某某、吴某某等与某保险股份有限公司重庆分公司保险纠纷一审民事判决书

法院

武汉市武昌区人民法院

所属地区

武汉市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

官某某,吴某某,吴某,某财产保险股份有限公司重庆分公司,湖北某国际旅行社有限公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国合同法》：第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

湖北省武汉市武昌区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂武昌民商初字第00971号原告：官某某。委托代理人：王建峰，湖北恒康律师事务所律师。委托代理人：石觅诠，湖北恒康律师事务所律师。原告：吴某某。委托代理人：王建峰，湖北恒康律师事务所律师。委托代理人：石觅诠，湖北恒康律师事务所律师。原告：吴某。委托代理人：王建峰，湖北恒康律师事务所律师。委托代理人：石觅诠，湖北恒康律师事务所律师。被告：某财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市江北区江北城西大街25号平安财富中心电梯楼层20-21层。负责人：石合群，总经理。委托代理人：蔡易，湖北清风源律师事务所律师。委托代理人：蒋宏俊，湖北清风源律师事务所律师。第三人：湖北某国际旅行社有限公司，住所地武汉市江汉区沿江大道69号长航大厦7楼701室、10楼1004室。法定代表人：张力，总经理。委托代理人：沈浩，系公司员工。委托代理人：陈卫，系公司员工。原告官某某、吴某某、吴某与被告某财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称某财保重庆分公司）及第三人湖北某国际旅行社有限公司（以下简称某旅行社）保险合同纠纷一案，本院于2015年6月9日立案受理后，依法由审判员张冰适用简易程序，于2015年7月30日公开开庭进行了审理，原告官某某、吴某某、吴某及其委托代理人王建峰、被告某财保重庆分公司委托代理人蒋宏俊、第三人某旅行社委托代理人沈浩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告官某某、吴某某、吴某诉称：2015年3月2日，吴某与某旅行社签订《国内旅游合同》约定，官某某、吴某、吴为标等人参加旅行社组织的海南5日旅游活动。行程安排自2015年3月11日至2015年3月15日。该次旅游活动原告等人同意委托第三人投保办理个人旅游意外保险，保险人为被告某财保重庆分公司，被保险人为吴为标。某财保重庆分公司出具保单载明：保险期间自2015年3月11日至2015年3月18日，保险金赔付金额为意外伤害身故或××70000元，意外伤害医疗30000元整。2015年3月13日吴为标在旅游过程中突发疾病意外死亡，经公安机关现场勘查排除他杀，系意外死亡。原告遂向被告要求要求依法赔付，被告书面拒绝理赔。原告认为，依据《旅游法》及《保险法》相关规定，原告依法进行了投保，被告应该按照合同约定，对承保期间内发生的意外伤亡承担赔偿责任。现诉至法院，要求判决被告向原告赔付保险金人民币70605元，本案诉讼费由被告承担。被告某财保重庆分公司辩称：1、吴为标与某财保重庆分公司之间的合同合法有效，予以认可。2、根据某财保重庆分公司与某旅行社签订的保险合同“特别约定”未尽事宜已协议为准，故《2015年度重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司旅行意外伤害保险全国统保协议书》是保险合同的组成部分，虽该协议属于反复适用的格式合同，但该协议已经对保险合同的除外责任使用加粗字体提示注意。3、某财保重庆分公司与某旅行社签订的《2015年度重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司旅行意外伤害保险全国统保协议书》对原告及吴为标具有约束力。4、原告等与第三人签订旅游合同中约定，由第三人代购保险。被告不可能与原告有任何接触，故无法直接向原告履行告知义务。5、原告提交的证据证实吴为标投保的是平安旅行意外伤害保险，而非普通的人身保险。吴为标属于心源性猝死是自然死亡，非意外死亡，属于免责事项。请法院依法驳回原告的诉讼请求。第三人某旅行社辩称：1、我公司为本案第三人，代投保人向某财保重庆分公司投保。我公司并无过错，保险责任应由被告承担。2、保险公司未履行说明告知义务，免责条款对投保人无效，保险人应承担保险责任。原告官某某、吴某某、吴某为支持其诉讼请求，向本院提供以下证据：证据一、《国内旅行合同》，拟证明原告吴某及死者吴为标与第三人签订《国内旅行合同》的事实。证据二、《平安旅行意外险保险产品保险单》、《平安境内旅游保险产品单被保险人清单》，拟证明死者吴为标与被告成立保险合同关系的事实。证据三、安葬证明、死亡医学证明（推断）书，拟证明死者吴为标在旅游过程中意外死亡的事实。证据四、《意外险及××险客户理赔通知书》，拟证明被告以属于免赔情形拒赔的事实。证据五、家庭关系证明，拟证明原告的诉讼主体适格。证据六、抢救医疗费票据，拟证明吴为标抢救产生医疗费的事实。被告某财保重庆分公司的质证意见：证据一无异议；证据二保险单及清单的真实性无异议，对保险单下面的特别约定三，我公司与第三人签订的全国统保协议书对原告及吴为标均有约束力；证据三中死亡事实无异议，死亡证明书中载明死亡原因为心源性猝死；证据四、五无异议；证据六真实性无异议，但是我们认为这不属于保险赔付范围。第三人某旅行社的质证意见：证据一无异议；证据二责任险保单无异议，但是特别约定的第一条说明被告仅约定了恐怖事件为除外责任，故除了恐怖责任外均应赔付，吴为标的死亡被告应当赔付；对其他证据均无异议。被告某财保重庆分公司在法定期间内未向本院提交相关证据。第三人某旅行社为支持其意见，向本院提供以下证据：证据一、保单，拟证明原告通过我旅行社与保险公司订立保险关系，特别注意保单特别约定的第一条免责条款，被告并未向原告告知，故被告应当承担保险责任。证据二、我们与被告签订的《2015年度重庆海外旅业（旅行社）集团有限公司旅行意外伤害保险全国统保协议书》，拟证明我们与被告之间的合作关系。原告官某某、吴某某、吴某的质证意见：证据一真实性无异议；证据二是第三人与被告之间签订的，真实性无法判断，需要法院依法核实。被告某财保重庆分公司的质证意见：对两份证据的真实性均无异议，但根据原告以及第三人提供的保险单上均载明了特别约定第三项未尽事宜以协议为准，也就是说第三人提供的第二份证据协议书是保险单的附属合同，第三人应将该协议交付给原告，至于第三人未将该协议书交付给原告是原告与第三人之间的合同关系，与被告无关。根据协议书第三大点除外责任中（一）第四点被保险人猝死是属于除外责任的。依据该协议书第十六条第一项、第五项的约定，关于协议书的告知义务在第三人而不是被告。根据协议书第十四条，我们认为该合同的甲方也就是本案第三人并未按照协议履行义务，旅行社未向投保人履行告知义务，存在违约行为，应当承担赔付义务。经审理查明：2015年3月2日吴为标的女儿吴某作为旅游者代表与某旅行社签订《国内旅游合同》，合同期限为2015年3月11日至15日，共5天，该合同第七章协议条款第二十二条人身意外伤害保险第二款载明：委托旅行社购买（旅行社不具有保险兼业代理资格的，不得勾选此项），保险产品名称中国平安旅游人身意外伤害保险（投保的相关信息以实际保单为准）。2015年3月10日某财保重庆分公司出具平安旅游意外保险产品保险单（保险合同号码118××××59746964）及平安境内旅游保险产品保险单被保险人清单。保险单载明：保险期间自2015年3月11日00时00分至2015年3月18日24时00分；险种为意外伤害保险，保险内容为意外伤害身故××、意外伤害医疗，保额分别为人民币7万元、3万元；保险责任仅限境内旅游，恐怖事件为除外责任。被保险人清单载明被保险人包括吴某、官某某、吴为标等人。吴为标等人缴纳了保费。《中国平安财产保险股份有限公司平安旅游意外伤害保险条款》第五条关于“身故保险责任”的规定，在保险期间内，被保险人在旅游期间遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对被保险人的保险责任终止；第五条关于“医疗保险责任”的规定，在保险期间内，被保险人在旅游期间遭受意外伤害事故的，保险人就被保险人发生的必要的合理的医疗费用，给付医疗保险金；第二十七条关于“意外伤害”的释义为，外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。另查明：2014年12月5日湖北某国际旅行社有限公司作为甲方之一与中国平安财产保险股份有限公司作为乙方签订旅游意外保险合作协议。该协议第三条除外责任第一款第四项载明：因被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死等原因造成被保险人身故、××或医疗费用支出的，被保险人不承担给付保险金责任。第十四条合同生效载明：本合同自甲、乙双方签订之日生效，合同生效后，甲乙双方均应本着诚实信用的原则严格按照本合同的约定履行合同义务，任何一方违反合同均应承担违约责任。第十六条其他约定第五款载明：甲方应加强对所属业务人员的培训工作，使其知晓本协议内容。甲方相关业务人员在与游客签订旅游合同时，对本协议约定的保险责任、责任免除等应尽告知义务。2015年3月13日，吴为标在旅游期间发生心源性猝死，用去医药费605元。吴为标的亲属向保险公司提出索赔申请。2015年4月9日某财保重庆分公司出具意外险及××险客户理赔通知书，载明：本公司审核决定，被保险人2015-3-1300：00：00因事故在保单118××××59746964号下不属保险责任，现做如下理赔决定：1、不予给付保险金。2、本公司做出上述决定的理由是：经审核，平安团体意外伤害保险除外责任第1条第4款已对被保险人因猝死引发的事故已做责任免除约定，故本次不予给付保险金。吴为标的亲属向保险公司索赔未果，遂向人民法院提起诉讼。再查明，在庭审中，某财保重庆分公司和某旅行社称未向投保人就保险合同条款作出说明和告知。官某某为吴为标的妻子，吴某和吴某某为吴为标的女儿和儿子。本院认为，保险条款第二十七条“意外伤害”的释义为，外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事实为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。原告和被告对该条款的解释发生分歧。根据《中华人民共和同保险法》第三十条规定采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故本院对某财保重庆分公司认为吴为标不属于意外伤害中的死亡意见，不予支持。《中华人民共和国保险法》第十七条规定订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。某财保重庆分公司和某旅行社称未向投保人就保险合同条款作出说明和告知。故对某财保重庆分公司认为未与原告直接接触无法履行告知义务的意见不予支持，免责条款对投保人无效，被告应向原告承担保险责任。依据双方签订的保险合同，被告应向原告支付意外伤害事故保险金额为7万元及意外伤害医疗保险金额为605元，以上共计保险金为70605元。在庭审中，被告认为第三人没有对投保人就免责条款作出说明和告知，第三人应承担赔偿责任。第三人认为作出说明和告知义务的责任在于被告，且保险合同是投保人和被告之间签订的，被告应承担保险责任。在本案中，原告只要求被告承担保险责任，故由被告承担保险责任。根据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条《中华人民共和同保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告某财产保险股份有限公司重庆分公司于本判决生效后三日内向原告官某某、原告吴某某、原告吴某支付保险金人民币70605元。案件受理费人民币1565元，由被告某财产保险股份有限公司重庆分公司承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一项的规定，预交案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位名称：武汉市财政局非税收入款缴专户--市中院诉讼费分户；账号：07×××93；开户行：农行武汉市民航东路分理处832886。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理。发生法律效力的民事判决、裁定、调解书，当事人必须履行，一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期限为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。审判员　张　冰二〇一五年八月十日书记员　潘若溪 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