（2015）鄂樊城民三初字第00328号
裁判日期: 2015-08-10
公开日期: 2015-10-08
案件名称
陈丽慧与富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
襄阳市樊城区人民法院
所属地区
襄阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
襄阳市樊城区人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂樊城民三初字第00328号原告陈丽慧，女，1968年9月4日出生，汉族，住湖南省岳阳市。委托代理人陈新鹤，男，1989年9月12日出生，汉族，住址同上，系陈丽慧之子（代理权限：特别授权代理）。被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。住所地：襄阳市樊城区长虹路45号。负责人李祥燕，富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司总经理。委托代理人左晓杰，男，1979年5月1日出生，汉族，富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司职员，住武汉市（代理权限：特别授权代理）。委托代理人李黎，男，1981年12月18日出生，汉族，襄富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司职员，住襄阳市（代理权限：一般代理）。原告陈丽慧与被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称富德人寿襄支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月3日立案受理，依法适用简易程序审理，由审判员石海燕独任审判，于2015年7月2日公开开庭进行了审理。原告陈丽慧及其委托代理人陈新鹤、被告富德人寿襄支公司的委托代理人左晓杰、李黎到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告陈丽慧诉称：由于陈丽慧不方便参加老家社区医保，于2010年5月12日购买了富德人寿襄支公司吉祥三宝捆绑销售类保险。2013年陈丽慧因胆囊结石住院治疗，富德人寿襄支公司应赔付医疗费3197.57元，但仅赔付2226.48元；后陈丽慧行胆囊切除手术，富德人寿襄支公司应赔付5000元，但仅赔付4351.85元，且单方面终止了住院医疗附加险。因富德人寿襄支公司拒绝续保构成根本违约，故诉至法院要求：1、判令富德人寿襄支公司退还陈丽慧已交吉祥三宝保险费16015元，并支付陈丽慧应得分红2507.10元；2、判令富德人寿襄支公司支付陈丽慧两次住院少赔金额1619.24元；3、判令富德人寿襄支公司补偿陈丽慧交通及住宿费1000元；4、判令解除陈丽慧与富德人寿襄支公司签订的吉祥三宝整体人寿保险合同；5、本案诉讼费用由富德人寿襄支公司承担。被告富德人寿襄支公司辩称：1、陈丽慧投保的有吉祥三宝保险和生命住院费用补偿保险，属于两个独立的保险合同，陈丽慧以生命住院费用补偿保险存在争议为由要求解除吉祥三宝保险于法无据；2、陈丽慧解除吉祥三宝保险，保险公司只需退还保单现金价值，而不应退还保险费；3、陈丽慧投保时，未明确告知其无社会医疗保险，虽然保险公司可不予理赔，但最后还是按照一定的比例理赔了；4、生命住院费用补偿保险属于1年期保险合同，不保证续保，故保险公司将该保险合同予以终止。经审理查明：2010年5月10日，陈丽慧作为投保人及被保险人向富德人寿襄支公司投保生命吉祥三宝两全保险（分红型）（以下简称吉祥三宝险）及生命附加定期重大疾病保险（A款）（以下简称附加重疾险）。同日，陈丽慧作为投保人及被保险人向富德人寿襄支公司投保生命住院费用补偿医疗保险（B款）（以下简称住院费用险）。富德人寿襄支公司同意承保并分别向陈丽慧送达保险单及保险条款。吉祥三宝险保险单载明：吉祥三宝险及附加重疾险基本保险金额分别60000元及50000元，合同生效日均为2010年5月12日，缴费周期均为年缴，缴费期满日和合同期满日均为2030年5月11日。住院费用险保险单载明：住院费用险基本保险金额为5000元，合同生效日为2010年5月12日，缴费周期为年缴，缴费期满日和合同期满日均为2011年5月11日，另约定被保险人的最高续保年龄为64周岁，并备注住院费用险保险公司不保证续保。吉祥三宝险保险条款主要约定：1、本合同保险金额由基本保险金额和累计红利保险金额两部分组成，基本保险金额由投保人和保险公司约定并载明于保险单上，累计红利保险金额指因年度分红累计增加的保险金额；2、红利的分配方式包括年度分红和终了分红，终了分红包括满期生存红利、体恤金、特别红利，其中特别红利指在本合同生效日起一年后，因投保人解除保险合同等情形导致本合同终止时，保险公司将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，如确定有红利分配，则将该红利以特别红利的形式与本合同的现金价值一并退还。3、第一保险年度（保险年度指保险合同生效日到次年的合同生效对应日的前一日）基本保险金额对应的保险年度末现金价值为1044元，……，第五保险年度基本保险金额对应的保险年度末现金价值为8550元。附加重疾险保险条款主要约定：1、本附加合同依主保险合同投保人的申请，经保险公司同意，附加于主保险合同后始为有效；主保险合同撤销、解除、期满、终止或变更为减额缴清保险合同时，本附加合同效力终止。2、第一保险年度对应的保险年度末现金价值为75元，……，第五保险年度对应的保险年度末现金价值为380元。陈丽慧自2010年5月12日吉祥三宝险及附加重疾险生效起至2015年5月11日止，已投保五个保险年度，共计缴纳保险费16015元。吉祥三宝险五个保险年度累计红利为2507.10元，该红利未支付陈丽慧。住院费用险保险条款主要约定：1、已参加公费医疗、社会医疗保险的人可作为本合同的被保险人；2、若被保险人在本合同生效之日起三十日后发生的疾病，经医院医生诊断，在必要的情况下住院治疗，保险公司将按被保险人在本合同有效期内的住院过程所发生的符合被保险人所参加的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的社会医疗保险或公费医疗补助针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的80%给付住院费用补偿医疗保险金；3、在一个保险年度中，住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本合同的保险金额为限。4、自本合同成立之日起，连续续保超过两年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故，保险公司承担给付保险金的责任。陈丽慧自2010年5月12日投保住院费用险起至2014年5月11日止，已续保4年。2013年，陈丽慧住院治疗后向富德人寿襄支公司申请理赔住院费用险保险金3833.76元。2013年6月，富德人寿襄支公司扣除相关自费项目费用636.16元后，剩余数额以陈丽慧无其他机构报销，不符合住院费用险投保条件为由按一定比例支付陈丽慧2012至2013年度的住院费用险保险金2226.48元。同年，陈丽慧第二次住院治疗后再次向富德人寿襄支公司申请理赔住院费用险保险金14610.56元。2013年9月，富德人寿襄支公司仍以陈丽慧无其他机构报销，不符合住院费用险投保条件为由按一定比例支付陈丽慧2013至2014年度的住院费用险保险金4351.85元。富德人寿襄支公司共计支付陈丽慧住院费用险保险金6578.33元。2013年9月26日，富德人寿襄支公司决定不再与陈丽慧续保住院费用险，也未收取陈丽慧2014年5月支付住院费用险保险费。另查明：陈丽慧在2010年5月10日投保吉祥三宝险及住院费用险时，在两险投保单中投保人、被保险人向保险公司声明并同意下列事项栏“投保人和被保险人对于投保单各栏目中的所有陈述均属真实，并亲笔签名，……；投保人已认真阅读并完全理解人身保险投保提示书及产品说明书、保险条款，对于保险合同条款的各项内容特别是有关责任免除、保险期间、……是否提供保证续保以及续保有效时间、……合同撤销和解除及保险合同的现金价值均已了解和认可”等内容下均签名确认。住院费用险投保单中问题及健康告知栏中“是否已参加公费医疗或社会医疗保险”的提问回答为“是”。本院认为：富德人寿襄支公司同意为被保险人陈丽慧承保吉祥三宝险并附加重疾险、住院费用险，保险合同均不违反国家法律及行政法规的强制性规定，合同成立并生效。根据《中华人民共和国保险法》第十五条的规定，除保险法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，投保人可以解除合同。陈丽慧作为投保人要求解除其与富德人寿襄支公司签订的吉祥三宝险的诉讼请求符合法律规定，本院予以支持。因附加重疾险系附加于主保险合同即吉祥三宝险后方为有效，且合同效力因主保险合同解除而终止，故吉祥三宝险解除，附加重疾险随之解除。根据《中华人民共和国保险法》第四十七条的规定，投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起三十日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。故保险公司在保险合同解除后应当退还的是保险单现金价值，而非保险费，陈丽慧要求富德人寿襄支公司退还保险费的诉讼请求与法律规定不符，本院不予支持。陈丽慧与富德人寿襄支公司签订的吉祥三宝险及附加重疾险至合同解除前已达五个保险年度，根据吉祥三宝险及附加重疾险关于现金价值的约定，富德人寿襄支公司应当退还吉祥三宝险第五个保险年度对应的保险年度末现金价值8550元及附加重疾险第五个保险年度对应的保险年度末现金价值380元，共计8930元。陈丽慧认为合同解除，富德人寿襄支公司应当退还五年累计红利2507.10元，而富德人寿襄支公司认为合同解除仅应退还累计红利的现金价值1754.97元。本院认为，根据吉祥三宝险保险条款中关于“本合同生效日起一年后，因投保人解除保险合同等情形导致本合同终止时，保险公司将根据分红保险业务的实际经营状况进行核算，如确定有红利分配，则将该红利以特别红利的形式与本合同的现金价值一并退还”的约定，以及吉祥三宝险五个保险年度累计红利为2507.10元的事实，富德人寿襄支公司在合同解除时，应当将累计红利以特别红利的形式退还投保人，而不是退还累计红利的现金价值，故富德人寿襄支公司的抗辩理由与合同约定不符，本院不予采纳，陈丽慧要求富德人寿襄支公司退还五个保险年度累计红利2507.10元的诉讼请求本院予以支持。陈丽慧向富德人寿襄支公司两次申请理赔住院费用险时，富德人寿襄支公司均已知晓陈丽慧未参加公费医疗或社会医疗保险，即该公司已知晓陈丽慧实际情况与其在投保单签名确认的内容存在差异，但该公司并未按照法律规定行使合同解除权，而是单方面以一定比例理赔了住院费用险保险金。保险合同未依法解除，富德人寿襄支公司应当按照合同中关于“保险公司按被保险人住院过程所发生的符合被保险人所参加的社会医疗保险范围内的必要且合理的医疗费用，在扣除被保险人获得的社会医疗保险或公费医疗补助针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分的80%给付住院费用补偿医疗保险金；在一个保险年度中，住院费用补偿医疗保险金的给付金额以本合同的保险金额为限”的约定支付保险金，但因陈丽慧未参加公费医疗或社会医疗保险，无其他渠道获得赔偿，富德人寿襄支公司应按陈丽慧实际支出医疗费用的80%给付住院费用险保险金，但给付金额以保险金额为限。陈丽慧第一次向富德人寿襄支公司申请理赔住院费用3833.76元，该费用的80%为3067元，富德人寿襄支公司应当予以支付；陈丽慧第二次向富德人寿襄支公司申请理赔住院费用14610.56元，该费用的80%为11688.45元，已超过住院费用险的保险金额，富德人寿襄支公司应以住院费用险的保险金额5000元为限支付保险金。综上，富德人寿襄支公司应支付陈丽慧住院费用险保险金共计为3067元＋5000元=8067元，扣减该公司已经支付的6578.33元，富德人寿襄支公司还应支付陈丽慧住院费用险保险金1488.67元。陈丽慧向富德人寿襄支公司投保的三个险种中，吉祥三宝险及附加重疾险已因陈丽慧申请解除而终止，富德人寿襄支公司不再承担此两险种的违约责任，但该公司未足额赔付陈丽慧住院费用险，存在违约行为。陈丽慧要求富德人寿襄支公司赔偿交通费及住宿费1000元，但其提供的证据不能证明与本案有关联性，考虑到陈丽慧因申请理赔确需支出一定费用，本院酌情支持200元。庭审中，陈丽慧与富德人寿襄支公司就住院费用险能否续保产生争议，但因陈丽慧并未提出要求续保的诉讼主张，该争议本院不予审理。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十五条、第四十七条之规定，判决如下：一、原告陈丽慧与被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司签订的生命吉祥三宝两全保险（分红型）合同及生命附加定期重大疾病保险（A款）合同于本判决生效之日解除。二、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起三十日内退还原告陈丽慧生命吉祥三宝两全保险（分红型）及生命附加定期重大疾病保险（A款）保险单现金价值共计8930元。三、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起三十日内支付原告陈丽慧生命吉祥三宝两全保险（分红型）红利2507.10元。四、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告陈丽慧生命住院费用补偿医疗保险（B款）保险金1488.67元。五、被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内赔偿原告陈丽慧损失200元。六、驳回原告陈丽慧的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费163元，由原告陈丽慧负担23元，被告富德生命人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司负担140元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省襄阳市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，按照不服一审判决部分请求的数额交纳案件受理费，款汇湖北省襄阳市中级人民法院，开户银行：中国农业银行襄阳万山支行，户名：湖北省襄阳市中级人民法院，帐号：17-451701040001338。上诉人也可以直接到襄阳市中级人民法院交费。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判员石海燕二〇一五年八月十日书记员周芹 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