（2015）东一法南民二初字第463号
裁判日期: 2015-08-10
公开日期: 2017-06-16
案件名称
宾开明与中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
东莞市第一人民法院
所属地区
东莞市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
宾开明,中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条，第一百四十二条
全文
东莞市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）东一法南民二初字第463号原告宾开明，男，汉族，1974年11月8日出生，住四川省营山县，。委托代理人黄旭辉，系广东力臣律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司，住所地：东莞市南城区新城石竹路3号广发金融大厦物业主楼3楼01-2、02、03单元及主楼17楼整层，注册号：441900000052301。负责人董国华。委托代理人朱杰、王曦，均系该公司职员。原告宾开明诉被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司（以下简称“平安寿险东莞公司”）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年5月8日立案受理后，依法由代理审判员刘秋霞适用简易程序独任审理，分别于2015年6月8日和2015年8月3日公开开庭进行了审理。原告宾开明的委托代理人黄旭辉，被告平安寿险东莞公司的委托代理人朱杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告宾开明诉称，2013年9月21日，原告还作为投保人，为儿子宾加豪购买了号码为P040000010168316的“平安鑫利两全保险（分红型）”人身保险合同，附加豁免重疾险B12（1102），年交保费4370.53元，交费期限为20年。按合同的约定，若投保人重大疾病保险金给付发生于交费期间，从给付之日起，免交以后的各期保费，合同继续有效。2014年11月24日至26日，原告因病在惠州市中医医院住院，被诊断为“慢性肾衰竭，尿毒症期”，此前虽有“胸闷、气促”症状，但原告并没有去过医院看过肾病，也查询不到任何确诊记录。原告向被告申请理赔，被告于2015年2月6日出具《理赔决定通知书》，认为原告投保前有肾结石病史，以“投保人在投保时未如实告知”为由拒赔，同时解除保险合同。原告认为肾结石是一种常见病，在人群中十之有二，大部分经过治疗是可以痊愈的，医学学术上认为肾结石和尿毒症之间并没有必然的因果关系，且投保时被告并没有问及原告身体状况，原告对肾结石一事没有刻意隐瞒。原告为维护自身合法权益，特向法院起诉，请求判令：1、被告按约定继续履行号码为P040000010168316保险合同，并按约定豁免本合同2014年9月21日以后的保费83040.07元；2、本案诉讼费由被告承担。被告平安寿险东莞公司辩称，一、2013年9月21日，双方签订了编号P040000010168316的保险合同，该合同是双方的意思表示，真实有效，依法成立生效。第二、投保时，被告已经在投保书健康告知栏第7项、第8项第E点书面询问了被保险人在投保之前是否存在胸促、呼吸困难的症状，以及是否存在肾功能不全、肾炎等病症，投保人均作出否定的回答，隐瞒了其在投保之前存在慢性肾炎、慢性肾功能不全，而且出现胸闷、气促、呼吸困难等病症，这些病症足以影响被告的承保决定和提高费率，原告违反了保险法规定的如实告知义务，使被告在不了解原告身体健康状况的情况下作出了错误的承保决定。第三、被告依据保险法第十六条以及保险合同关于如实告知的约定对案涉合同进行解约、拒付、退现的做法符合法律规定，请求法院支持。经审理查明，2013年9月21日，原告作为投保人与被告签订保险合同（号码为P040000010168316），被保险人是宾加豪，合同成立及生效日为2013年9月21日0时。主险“平安鑫利两全保险（分红型）”的保险金额为30000元，年交保险费3540元；附加险豁免重疾B12的保险对象是投保人，保险期间是20年，交费年限是19年，年交保险费为522.50元，该附加险所豁免的保险费为“鑫利”30000元基本保险金额对应的年交保险费3540元。《平安附加豁免保险费重大疾病保险（B，2012）条款》约定：1、被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免予收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费；2、重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术，该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。范围包括：终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期），指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。《人身保险投保书（电子版）》中健康告知询问事项栏第七项“是否目前或过去一年内曾有过下列症状？……胸痛、呼吸困难……”，第八项“目前患有或过去曾经患过下列疾病或手术史？若是请在说明栏告知。……泌尿系统疾病，例如血尿、蛋白尿、肾炎、肾病、肾脏功能不全、尿毒症……”，投保人即原告均在“否”处打勾。原告在《电子投保申请确认书》中手写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，确认《人身保险投保书（电子版）》内容中投保人、被保人及身故受益人信息、投保事项信息均准确无误，健康告知内容属实，与本次投保有关的问卷的各项陈述均确实无误，并签名确认。该确认书中代理人声明注明：本人已面晤投保人、被保险人并就《人身保险投保书（电子版）》列明的所有告知事项逐一向投保人、被保险人当面询问，就免除保险人责任条款进行了提示和明确说明……，代理人伍元松在代理人声明处签名确认。原告交纳了2013年9月21日至2014年9月21日期间保费4370.53元。2014年11月24日，原告进入惠州市中医医院住院治疗。入院记录记载主诉：胸闷、气促2年余，再发3天；现病史：患者2年余前无明显诱因突然出现胸闷、气促、呼吸困难，在当地医院测血压192/90mmHg，查尿常规提示蛋白尿、血尿，血肌酐200-300umol/L（具体不详），考虑“慢性肾炎，慢性肾功能不全”，予口服硝苯地平缓释片、碳酸氢钠片、肾炎康复片等治疗后症状好转，未进一步系统诊治，平素无胸闷、气促发作，纳眠可，间中出现双下肢浮肿，夜间可以平卧，未监测血压及肾功。3天前患者再次出现胸闷、气促……遂于今日来我院急诊就诊，测血压220/120mmHg、血肌酐1081umol/L，考虑慢性肾衰、尿毒症期收入我科住院；既往史：2年余前有肾结石病史，口服药物保守治疗，未进一步复查；入院诊断为慢性肾衰竭，尿毒症期等。2014年12月14日至2015年6月9日，原告在南充市身心医院住院治疗，期间进行规律性血液透析治疗。原告向被告申请理赔，被告于2015年2月6日出具《理赔决定通知书》，以被保险人投保前存在影响承保的疾病病史，但投保人投保时未如实告知，严重影响本公司的承保决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条作出解除保险合同且不支付保险金、退还现金价值的理赔决定。庭审中，原告称其投保前没有确诊患有任何肾病，认为自己可能有肾结石，故向医生说明，并提供南充市身心医院出具的《关于宾开明出院记录相关情况说明》为证，该情况说明注明：1、因主管医师工作失误错将该病员出院记录中部分内容写错，写错内容为“发现肾功能不全3+年，胸闷、气促2+年，复发1月”，实为“胸闷、气促1月”；2、查询该病员既往5年内在我院无住院记录。原告称从南充市身心医院没有任何住院记录可知，惠州市中医医院入院记录现病史“在当地医院测血压……未监测血压及肾功”的内容是原告在2014年11月惠州市中医医院诊断的记录，原告患有的慢性肾炎、慢性肾功能不全、血尿都是现在的病症。被告对该情况说明不予确认，认为原告是基于保险理赔需要要求医院修改病历，病历前后内容不一致是笔误不符合常理，惠州市中医医院入院记录现病史的描述非常明确，“三天前患者再次出现”之前的内容是原告对以往病史的陈述，“当地医院”并非特指南充市身心医院，从现病史的内容可知原告的病情经过长期的发展过程和药物治疗，也符合慢性肾衰竭（尿毒症期）这种慢性疾病的客观规律。原告申请案涉保险合同的保险代理人伍元松出庭作证，证人陈述其与原告是认识多年的老朋友，知道原告有轻微肾结石病史，但不严重也未进行治疗，投保电子书是在电脑上制作后打印出来给原告签名，代理人未就询问事项一一向原告进行询问，未询问原告的身体状况，也未提示原告阅读和向原告解释投保材料的相关内容，被告规定保险金额在300000元以下的投保前不用体检。原告对证人证言予以确认，被告则称原告和证人是朋友关系，证人在回答投保情况时记不太清楚相关情况故其反映的情况也是不真实的，电子投保书的签名是原告本人所写。为核实原告的病史，本院分别函至南充市身心医院和惠州市中医医院。南充市身心医院复函本院称：出院记录是主管医师书写时部分内容未修改，导致入院记录与出院记录不吻合，应以入院记录内容为准。惠州市中医医院复函本院称：入院记录中现病史“在当地医院测血压……未检测血压及肾功”内容是根据患者宾开明所述病史如实记录，询问患者病史时，患者并无携带相关病历及检查资料，患者所述的现病史完全由患者自述，并无相关书面材料证明，且根据患者所述病史结合入院诊断，符合“慢性肾衰竭尿毒症期”疾病发展演变的客观规律。关于案涉保险合同是否解除的问题。原告称其收到被告的解除合同通知书及退回的现金价值，但不予认可，要求继续履行合同并豁免之后的保险费。被告则称已经出具第二份理赔决定通知书，继续履行案涉合同，但不予豁免保险费。以上事实，有人身保险合同及保险条款、人身保险投保书、电子投保申请确认书、发票、疾病诊断证明书、入院记录、理赔决定通知书、出院记录、关于宾开明出院记录相关情况说明、出院病情证明书、病案记录、血液净化记录单、证人证言、惠州市中医医院和南充市身心医院复函及本案庭审笔录等附卷为证。本院认为，本案是人身保险合同纠纷，双方签订的保险合同及保险条款是双方的真实意思表示，没有违反法律法规的强制性规定，合法有效，应受法律保护。原告要求继续履行号码为P040000010168316的保险合同，被告明确表示同意继续履行，本院对此予以认定。本案的争议焦点是被告是否应豁免案涉合同2014年9月21日以后的保险费。首先，关于投保人的如实告知义务。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。保险合同是射幸合同，在保险合同订立和履行的过程中，最大诚信原则对投保人和保险人均具有约束力。保险人作出是否同意承保及确定保险费率的核保决定，有赖于投保人和被保险人对自身健康状况的如实告知，保险法亦明确规定了投保人的如实告知义务及违反该义务应承担的后果，故投保人在投保前应当履行充分披露和告知那些影响保险标的危险评估的重要事实的义务，违反如实告知义务的，将丧失保险合同下的权利。其次，原告是否违反如实告知义务。第一，结合惠州市中医医院的入院记录及复函，原告在两年前就患有肾结石，有胸闷、气促、呼吸困难症状，经检查血压、尿常规和血肌酐考虑患有慢性肾炎和慢性肾功能不全，并服用相应药物进行治疗。原告清楚知晓上述病史并向医生自述，根据最大诚信原则，原告在投保时应如实告知被告。但原告在投保时对保险人的询问事项均作出了否认的回答，对上述病史予以否认和隐瞒。其次，原告辩称惠州市中医医院现病史中的前半部分内容是入院时在惠州市中医医院检查诊断的结果，但未能举证证明，该主张与惠州市中医医院的复函内容矛盾，且从入院记录现病史的内容和具体数据来看，后半部分内容才是入院时惠州市中医医院的检查诊断结果，该数据内容与入院记录中辅助检查部分的数据内容也吻合一致，故原告的辩称理据不足，本院不予采信。再次，虽然证人陈述投保时未询问原告的身体状况，亦未就询问事项的内容一一向原告询问，但证人的陈述与其在电子投保申请确认书中代理人声明的内容矛盾，本院不予采信。原告作为完全民事行为能力的成年人，其在人身保险投保书和电子投保申请确认书上签名确认，即应承担由此产生的法律后果。且原告在收到保险合同后亦没有对合同内容向被告提出异议，应视为对合同内容的确认。综上，原告对被告的询问事项未作出与事实相符的回答，本院认定其已违反如实告知义务。再次，慢性肾衰竭又称慢性肾功能不全，肾功能损害多是一个较长的发展过程，慢性肾衰竭尿毒症期不是一种独立的疾病，而是肾脏功能损害发展的终末期阶段时出现的一系列临床综合症状。原告隐瞒的蛋白尿、血尿、慢性肾炎、慢性肾功能不全等病史与其患有的慢性肾功能衰竭尿毒症期具有直接的因果关系。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。原告未履行如实告知义务，其以投保人患有保险合同约定的重大疾病为由要求被告按照保险合同的约定豁免案涉保险合同2014年9月21日以后的保险费理据不足，本院不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司东莞中心支公司继续履行号码为P040000010168316的人身保险合同；二、驳回原告宾开明其他诉讼请求。本案受理费938元，由原告宾开明负担。原告因经济困难，立案时向本院申请缓交诉讼费并获得批准，故原告应在本判决发生法律效力之日起三日内向本院缴交相应数额的诉讼费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省东莞市中级人民法院。代代理审判员 刘秋霞二〇一五年八月十日书 记 员 黄 河简凤娇附相关法律条文：《中华人民共和国保险法》第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。 来源：