（2015）甬东民初字第564号
裁判日期: 2015-08-10
公开日期: 2015-09-30
案件名称
汪浩与大众保险股份有限公司宁波分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
宁波市江东区人民法院
所属地区
宁波市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
汪浩,大众保险股份有限公司宁波分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款，第三十条
全文
宁波市江东区人民法院民 事 判 决 书（2015）甬东民初字第564号原告：汪浩。委托代理人：闫振、司武安，浙江维知律师事务所律师。被告：大众保险股份有限公司宁波分公司。负责人：杜雄伟。委托代理人：马海松。原告汪浩诉被告大众保险股份有限公司宁波分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月17日立案受理，依法由代理审判员付铎适用简易程序，分别于2015年5月11日、6月16日公开开庭进行了审理。原告委托代理人闫振、被告委托代理人马海松到庭参加诉讼。案经庭外和解未果，现已审理终结。原告汪浩起诉称：2011年2月25日，投保人宁波市安迅达集装箱联运有限公司与被告签订团体人身意外伤害险保险一份，为其货柜车司机及随车人员投保人身意外险，合同约定，每人保额350000元，附加团体意外伤害医疗保险50000元。保险期限为2011年4月1日至2012年3月31日。2011年10月25日，被告将被保险人严贵宾变更为原告汪浩。2011年3月30日，宁波市安迅达集装箱联运有限公司为浙B×××××、浙B×××××挂车辆在被告处投保车辆损失险、车上人员险，保险期间为2011年3月31日至2012年3月30日。2011年10月23日7时40分许，徐运钱驾驶浙B×××××号重型半挂牵引车（后拖挂浙B×××××挂号重型集装箱半挂车）沿骆霞线由西向东行驶至北极星路口处，左转弯过程中与原告驾驶的浙B×××××号重型半挂牵引车（后挂浙B×××××挂号重型集装箱半挂车）发生碰撞，造成两车损坏，原告汪浩受伤的交通事故。宁波市公安局大榭开发区分局交通警察大队认定，徐运钱、汪浩负事故同等责任。原告汪浩受伤后即被送往宁波开发区中心医院救治，经历14次手术，住院治疗502天后出院。2013年5月6日，原告因左下肢骨髓炎在宁波开发区中心医院住院治疗162天。2013年12月17日，在宁波开发区中心医院住院35天，左下肢截肢。经宁波三益司法鉴定所鉴定，原告伤势按道路交通事故评残标准，构成一个六级伤残、两个十级伤残，按照人身损害评残标准构成一个六级伤残。2014年4月18日，原告与宁波驰骋物流有限公司、中国大地财产保险股份有限公司宁波分公司就机动车交通事故责任纠纷一案达成调解。2014年5月起，宁波市安迅达集装箱联运有限公司多次向被告提出理赔请求，但均未能达成一致意见。为此，原告提起诉讼，要求判令：被告支付原告保险金400000元。被告大众保险股份有限公司宁波分公司答辩称：对宁波市安迅达集装箱联运有限公司为其员工投保团体意外险以及团体意外伤害医疗附加险的事实无异议。原告并非安迅达集装箱联运有限公司员工，不适用安迅达集装箱联运有限公司与被告签订的《团体人身意外险保险协议》。被告作出批单，将原告变更为被保险人，发生在原告交通事故受伤后。原告发生意外事故，不在保险期间，被告不承担理赔责任。即使被告要理赔，也应按照团体意外伤害险条款约定，对原告在事故发生后180日时身体情况进行残疾鉴定，并按合同所附残疾程度与保险金给付比例表进行理赔。附加团体意外伤害医疗险，系对意外事故发生180日内在国内机构二级以上医疗机构治疗费用给付保险金。原告向本院提供了以下证据：1.保险单两份、批单一份，拟证明宁波市安迅达集装箱联运有限公司为原告投保团体意外险以及团体意外伤害医疗附加险的事实；被告对该组证据真实性无异议，但认为原告事故并非发生在保险期间内。本院对该组证据予以认定。2.原告驾驶证、行驶证、体检单、交通事故责任认定书复印件各一份，拟证明原告因交通事故受伤的事实；被告对该组证据真实性无异议，但认为与本案无关。本院对该组证据予以认定。3.户口簿复印件一份，拟证明原告需要扶养人员情况；被告对该证据真实性无异议，认为与本案无关联性。该证据与本案无关联性，本院不予认定。4.门诊病历本、出院小结、收费收据、用药清单复印件各一份，拟证明原告因交通事故住院治疗及支出情况，被告对该组证据真实性无异议，本院予以认定。5.司法鉴定意见书、鉴定费发票各一份，拟证明原告伤残等级、误工时间、护理时间、营养期限以及鉴定费支出情况；被告对该组证据真实性无异议，认为与本案无关联性，鉴定费不属于理赔范围。本院对该组证据予以认定。6.假肢矫形证明、配置证明、发票复印件各一份，拟证明原告配置假肢以及更换维护费用情况；被告对该组证据真实性无异议，但认为该部分金额过高，且不属于本案保险理赔项目。该组证据与本案无关，本院不予认定。7.交通费发票复印件一组，拟证明原告为事故支出交通费情况；被告认为交通费不属于本案保险理赔项目。该组证据与本案无关，本院不予认定。8.原告与宁波驰骋物流有限公司、中国大地财产保险股份宁波分公司有限公司达成的调解书一份，拟证明原告受伤损失情况以及得到赔偿情况，被告对该证据真实性无异议，认为与本案无关。该证据系生效法律文书，本院予以认定。9.《团体人身意外险保险协议》一份，拟证明被告应按照交通事故标准对原告予以理赔的事实；被告对该证据真实性无异议，但认为原告并非宁波市安迅达集装箱联运有限公司员工，该协议对原告不适用。本院对该证据予以认定。被告提供了以下证据：10.大众保险股份有限公司保险格式条款一份，拟证明团体意外伤害险以及团体意外伤害医疗费附加险理赔范围；原告对该证据真实性无异议，但认为格式条款与《团体人身意外险保险协议》矛盾的地方不应当适用，投保人未看到过团体意外伤害医疗费附加险条款。本院对该证据予以认定。11.（2012）甬鄞民初字第189号民事判决书复印件一份，拟证明原告并非宁波市安迅达集装箱联运有限公司员工；原告对该证据真实性无异议，但认为与本案无关联性，不存在劳动关系，不代表不存在雇佣或者其他关系。本院对该证据予以认定。庭审后，证人江某到庭接受询问，本院制作调查笔录一份。原告对江某证言无异议，被告认可江某曾系被告公司员工，曾任大众保险股份有限公司宁波分公司城区支公司经理，本案所涉业务系该支公司办理，被告代理人称对业务办理细节不清楚。经审理，本院认定如下事实：2010年10月，被告与宁波市安迅达集装箱联运有限公司、宁波安迅达国际物流有限公司、浙江安海物流公司、宁波新安迅达物流有限公司签订《团体人身意外险保险协议》，对该四家公司所属的车上员工保险事宜达成协议。各方约定，协议所适用条款为《大众保险团体人身意外伤害保险条款》及《大众保险附加团体意外伤害医疗保险条款》，保险金额为40000万元，其中每人赔偿限额为40万元，死亡、伤残赔偿限额为35万元、附加医疗费每人赔偿限额为5万元，主险费率1.13‰、附加险费率1.93‰，总保险费492000元。协议载明，该四家公司投保员工人数为400辆车的车上人员，保单每月出具，并提供车辆清单，出险时的人员名单若与原保单系统录入提供名单不符时，应以交警出具的事故证明为依据。人员每月批改一次，被告也负责该四家公司新进人员30天内在四家公司车上出险赔偿责任。死亡、伤残赔偿标准按照宁波道路交通事故赔偿标准执行。经书面确认的保险方案及保险单均为该协议的附件。协议签订后，2011年2月25日，被告向宁波市安迅达集装箱联运有限公司出具保险单两份，保单载明被保险人72人，保险期间分别自2011年3月1日零时至3月31日二十四时、自2011年4月1日零时至2012年3月31日二十四时。2011年10月25日，被告出具批单将被保险人名单中严贵宾更改为本案原告。保险单背面印制的《团体人身意外伤害保险条款》载明：“保险责任，第五条（二）残疾保险责任在保险期间内若任一被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。1.被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。”大众保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗扩展保险条款载明：“第二条保险责任在保险期限内，若任一被保险人遭受主合同所约定的意外伤害，并在意外事故发生之日起180日内在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外保险金：1.对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，按保险单所载明的免赔额及赔付比例给付意外医疗保险金。2.保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保险期间届满次日起算，以15日为限，保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起计算，至出院之日止，最长以90日为限。”2011年10月23日7时40分许，徐运钱驾驶浙B×××××号重型半挂车牵引车（后挂浙B×××××挂号重型集装箱半挂车）沿骆霞线由西向往东方向行驶至骆霞线与北极星路路口处时，左转弯过程中与迎向由原告驾驶的浙B×××××号重型半挂牵引车（后挂浙B×××××挂号重型集装箱半挂车）发生碰撞，造成汪浩受伤及两车受损的交通事故。事故发生后，原告即被送往宁波开发区中心医院住院治疗，2013年3月8日出院。后，又分别于2013年5月6日至2013年10月15日、2013年12月17日至2014年1月22日，在宁波开发区中心医院住院接受手术治疗。其中，2011年10月23日至2011年12月27日，原告住院医疗费为272984.94元。2014年2月19日，宁波三益司法鉴定所作出甬益司鉴[2014]临鉴字第143号司法鉴定意见书，评定原告汪浩外伤致左胫腓骨开放性粉碎性骨折、左小腿血管、神经损伤伴左小腿骨髓炎行截肢术后，目前遗留左小腿膝下30CM处以远缺失的伤残等级为六级伤残（道标）。原告汪浩外伤致左腋部大面积疤痕，目前遗留左上肢活动功能丧失10%以上（未达到25%）的伤残等级为十级伤残（道标）。原告汪浩外伤后遗留全身疤痕面积达体表面积4%以上的伤残等级为十级伤残（道标）。2014年4月18日，原告与浙B×××××号/浙B×××××挂号重型半挂牵引车所有人宁波驰骋物流有限公司及该车辆承保保险公司中国大地财产保险股份有限公司宁波分公司，就涉案事故达成调解。宁波市北仑区人民法院于2014年4月18日作出（2014）甬仑民初字第701号民事调解书，该调解书载明：“一、原告汪浩因本起事故造成医疗费765770.57元（含医疗费辅助用品费）、误工/护理费88829.59元、住院伙食补助费20000元、营养费24600元、交通/住宿费1000元、残疾赔偿金199530元、轮椅费880元、被扶养人生活费56589.84元、鉴定费2800元、残疾辅助用具/维护费240000元、精神损害抚慰金10000元等损失合计1410000元；”本院认为，2010年10月，被告与宁波市安迅达集装箱联运有限公司、宁波安迅达国际物流有限公司、浙江安海物流公司、宁波新安迅达物流有限公司签订《团体人身意外险保险协议》，系当事人真实意思表示，合法有效，对各当事人均具有约束力。该协议条款系各当事人协商签订，该协议内容与格式条款不一致时，应按该协议条款约定为准。该协议第六条“人员每月批改一次，被告也负责该四家公司新进人员30天内在该四家公司车上出险赔偿责任”，第八条中“出险时的人员名单若与原保单系统录入提供名单不符时，应以交警出具的事故证明为准”以及被告原城区支公司经理江某的证言，可以证明被告承保范围并非仅仅被保险人清单中所列人员，而是该四家公司400辆车上人员。被告作出批单，将原告列入被保险人名单，系履行《团体人身意外险保险协议》合同义务。被告受理宁波安迅达集装箱联运有限公司投保时，并不审核名单中被保险人是否该公司员工。被告抗辩称，原告事故发生时不属于保险期间；原告并非宁波安迅达集装箱联运有限公司员工，不适用《团体人身意外险保险协议》约定，本院不予采纳。《团体人身意外险保险协议》第七条约定，死亡、伤残赔偿标准按照宁波道路交通事故赔偿标准执行，系对保险合同格式条款的变更。被告抗辩称应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，本院不予采纳。被告未提供证据证明在宁波安迅达集装箱联运有限公司投保时，已将《附加团体意外伤害医疗扩展保险条款》提供给投保人，并对免责部分尽到提示说明义务。原告发生交通事故后，住院前66天医疗费已远超出50000元限额。原告发生交通事故时，在宁波居住生活已超过一年，按照2014年宁波市交通事故赔偿标准计算，原告伤残赔偿金已超出350000元限额。综上，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告大众保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告汪浩团体人身意外伤害保险金350000元、团体意外伤害医疗费保险金50000元，共计400000元。如未按本判决指定期间履行付款义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×迟延履行期间）。本案受理费7300元，减半收取3650元，由被告大众保险股份有限公司宁波分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知书后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费，如银行汇款，收款人为宁波市财政局预算外资金，帐号：37×××92，开户银行：中国银行宁波市分行。如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。代理审判员 付 铎二〇一五年八月十日代书 记员 章益君 百度搜索“”