（2015）晋民申字第562号
裁判日期: 2015-08-10
公开日期: 2016-10-30
案件名称
再审申请人中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司与被申请人郝怀亮保险合同纠纷中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司民事裁定书
法院
山西省高级人民法院
所属地区
山西省
案件类型
民事案件
审理程序
再审审查与审判监督
当事人
中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司,郝怀亮
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第二百条，第二百零四条
全文
山西省高级人民法院民 事 裁 定 书（2015）晋民申字第562号再审申请人（一审被告、二审上诉人）：中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司。住所地：山西省五寨县阳岢东路。负责人：白云伟，经理。委托代理人：冀云峰，北京中伦文德太原律师事务所律师。被申请人（一审原告、二审被上诉人）：郝怀亮，男，1967年10月2日出生，汉族，农民，住山西省五寨县砚城镇二道河小区。再审申请人中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司与被申请人郝怀亮保险合同纠纷一案，山西省忻州市中级人民法院于2014年12月7日作出（2014）忻中民终字第773号民事判决书，已经发生法律效力。再审申请人中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司不服向本院申请再审，本院依法组成合议庭，对本案进行了审查。现已审查终结。中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司再审请求：1、撤销（2014）忻中民终字第773号、（2014）五民初字第149号民事判决；2、驳回被申请人郝怀亮诉讼请求；3、本案一、二审诉讼费用由被申请人承担。事实与理由：一、原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的。首先，本案保险合同将重大疾病列为十二种疾病并作出解释，此不是对保险责任的限制，不属于免责条款。保险合同中免除保险人责任的条款其功能在于免除、减轻、限制保险人对于保险责任范围之内的保险事故承担合同义务。本案所涉保险合同已经明确将“蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脑室内积血等疾病”排除在保险责任范围之外，不属于免责条款，再审申请人对此不负有明确说明的法定义务。其次，本案保险合同利益条款第五条第三款约定：“脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或者梗塞，并导致神经系统引起的系统永久的功能性障碍。神经系统引起的永久性的功能性障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：1．一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失；2．语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常中的三项或者三项以上。”再审申请人总公司已经按照我国《保险法》将该保险条款在中国保监会备案，且该脑中风后遗症定义系根据中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，并完全符合中国保险行业协会制定颁布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》3．1．3规定的“脑中风后遗症”定义。不存在不同的理解和解释问题。因此，本案所涉“脑中风后遗症”表述清晰，脑中风后遗症不包含“蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脑室内积血等疾病”，对此不存在理解和解释不清楚问题。被申请人主张的保险事故不在双方订立的保险合同的所约定的保险责任范围之内。一、二审判决认定事实完全错误。二、一、二审判决适用法律错误。1、一、二审判决将保险责任范围与保险免责条款混淆。首先，保险责任是指载明于保险合同中保险人应当承担的保险金给付责任的范围。而免除条款是指保险合同中载明的保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款。要确定责任免除条款的前提是必须要确定保险责任的范围，不能把免责条款的范围扩大到所有限制投保人权利的条款，否则，在客观上可能使保险人的明确说明义务扩大到合同的每一个规定投保人义务的条款，因为在一定意义上，保险合同中所有关于投保人义务的条款都是在限制投保人权利，更不能因约定一方的义务而认定为免责条款。本案保险合同中列举脑中风后遗症定义，显然只是属于保险人承担给付义务的范围，只有符合保险合同脑中风后遗症情形，保险人才承担保险责任，而不是保险人不负赔偿或者给付保险金责任的范围的条款，因此不能认定为免责条款。其次，保险合同是双方当事人合意结果，对于某些容易产生理解分歧的词或句，合同会以不同形式的解释加以明确。本案保险合同对“脑中风后遗症”定义以列举的形式加以解释，是对合同具体条款一种明确，目的是为了使权利和义务更加清晰。因此，本案保险合同利益条款第五条只是属于对保险责任范围的约定，不是保险责任的免除。2、本案中，双方就重大疾病保险事项进行约定，因此，双方对涉及的疾病类型必须以医学术语来确定，从合同目的的角度，应当适用医学术语解释合同相关内容，对于脑中风后遗症的理解，应当以医学的标准来确定，因此，对于保险合同解释不适用不利解释原则，一、二审判决适用保险法第30条规定错误。综上所述，再审申请人的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第（二）、（六）项的规定，请求高级人民法院对本案进行再审并依法改判，以维护再审申请人的合法权益。本院经审查认为，《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人，被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当适用有利于被保险人和受益人的解释。”本案中中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司与郝怀亮于2008年9月13日签订了保险合同，该合同为保险人提供的格式条款。合同约定：在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加保险合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加险所指的重大疾病，本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金。同时该保险合同利益条款关于重大疾病共列十二种，其中三为脑中风后遗症。2013年12月29日郝怀亮因脑出血就治于五寨县第一人民医院，诊断为蛛网膜下腔出血。2013年12月31日转入山西省人民医院，2014年1月24日出院，诊断为蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脑室内积血、脑室铸形、额叶出血破入脑室脑出血、脑积水。2014年3月15日郝怀亮经山西省五寨司法鉴定中心司法鉴定构成九级伤残。根据上述医疗部门的救治过程及相应司法鉴定郝怀亮所患疾病应认定属于《国寿附加瑞鑫提前纷付重大疾病保险利益条款》明确约定的十二种重大疾病之一的脑中风后遗症，中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司应按照合同约定赔付郝怀亮重大疾病提前给付保险金。关于保险合同利益条款第五条第三款约定：脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血栓塞或者梗塞，并导致神经系统引起的系统永久的功能性障碍。神经系统引起的永久性的功能性障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或者一种以上障碍：1．一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失；2．语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失；3．自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常中的三项或者三项以上。该条款描述的脑中风后遗症是对脑中风后遗症范围的缩小，是对保险人免责范围的扩大，该保险条款中对重大疾病的注释，其实质是限责条款。作为提供格式合同的中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司，并没有将该内容列明于责任免除项下，更没有将该限责的具体内容向投保人作特别解释。中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司也不能提供证据证明本案所涉保险合同明确将蛛网膜下腔出血、前交通动脉瘤、脑室内积血等疾病排除在保险责任范围之外。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照常理予以解释。一、二审判决中国人寿保险股份有限公司五寨支公司赔付郝怀亮重大疾病提前给付保险金于法有据，再审申请人中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司申请再审的事由不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条的规定，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款的规定，裁定如下：驳回再审申请人中国人寿保险股份有限公司五寨县支公司的再审申请。审 判 长 赵 凯审 判 员 任君虹代理审判员 张闻晋二〇一五年八月十日书 记 员 刘 杰 搜索“”