（2015）宝民二（商）初字第609号

裁判日期: 2015-08-01

公开日期: 2016-01-05

案件名称

原告胡海云与被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书

法院

上海市宝山区人民法院

所属地区

上海市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

胡海云,中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司

案由

责任保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百四十二条

全文

上海市宝山区人民法院民 事 判 决 书（2015）宝民二（商）初字第609号原告胡海云，男。委托代理人张文明，上海佳通律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司。负责人戴绪清，总经理。委托代理人崔冽，中豪律师集团（上海）事务所律师。委托代理人李飞，中豪律师集团（上海）事务所律师。原告胡海云与被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司责任保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员张静独任审判，于2015年7月13日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张文明、被告委托代理人李飞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告胡海云诉称：原告就牌号为湘XX**的车辆在被告处投保了交强险和限额为50，000元的商业第三者责任险，被保险人为原告。2013年4月19日，原告驾驶员吴某某驾驶上述车辆行驶至上海市宝山区某某路西侧约100米处时与行走中的案外人卞某某相撞，造成卞某某严重受伤。经交警部门认定，吴某某、卞某某负事故同等责任。嗣后，卞某某住院治疗，经鉴定其因涉案交通事故致骨盆严重畸形愈合、左上肢功能障碍已分别构成九级、十级伤残，择期行内固定取出术，给予休息期7个月、营养期3个月、护理期3个月，后期给予休息期1个月、营养期1个月、护理期1个月。在交警部门主持调解下，吴某某与卞某某达成赔偿协议，由吴某某赔偿卞某某合计215，627元。后原告作为被保险人向被告申请理赔，但被告仅赔付了36，000元。原告认为被告应在交强险限额内赔付120，500元，在商业第三者责任险限额内赔付50，000元，合计170，500元，故被告还应向原告支付134，500元。原告为此诉至法院，请求判令被告赔付原告理赔款134，500元。原告胡海云就其诉称向本院提交如下证据：1、涉案车辆行驶证、驾驶员驾驶证，证明事发时涉案车辆和驾驶员的证件均在有效期内。2、被告企业工商信息，证明被告的主体资格。3、机动车交通事故责任强制保险单，证明原告就涉案车辆在被告处投保了交强险和限额为50，000元的商业第三者责任险。原告已经找不到商业险保险单，但确认确实没有投保不计免赔。4、道路交通事故认定书，证明涉案事故的经过及责任的认定。5、交通事故损害赔偿调解书、赔偿凭证，证明原告驾驶员已向伤者卞某某赔偿了215，627元。6、保险事故理赔资料交接明细单，证明原告已将理赔材料原件交给了被告。7、卞某某的出院记录、医疗费发票、伤残鉴定书、鉴定费发票，证明卞某某因涉案事故构成的伤残等级。8、卞某某及其家属的驾驶证、运输从业资格证、务工证明、劳动合同、居住证明，证明涉案事故应适用城镇标准向卞某某进行赔偿。被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司辩称：不同意原告的诉讼请求。被告确认与原告之间存在保险合同关系，且涉案事故发生在保险期间内。1、原告就涉案车辆向被告投保了交强险和限额为50，000元的商业第三者责任险，但没有投保不计免赔，因原告驾驶员在涉案事故中负同等责任，故应当扣除10%的免赔金额；因保险单特别约定每一赔案绝对免赔额500元，故还应当扣除500元。2、本案是原告自行与伤者协商确定的赔偿金额，被告作为保险人有权根据材料重新核定，原告主张的损失金额缺乏相应依据。根据被告对伤者的调查，原告驾驶员只赔偿了伤残赔偿金26，000元，故伤残赔偿金被告根据26，000元予以理赔；原告只提供了10，000元的医疗费发票，故医疗费被告按照10，000元予以理赔；被告已经理赔了合计36，000元。被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司就其辩称向本院提交如下证据：1、2014年7月2日被告工作人员苏某某、左方生对伤者卞某某所作的笔录、拍摄的照片，证明卞某某称收到医疗费170，000余元、伤残赔偿金26，000元、律师费16，000元，总额即赔偿凭证上记载的金额，证明原告驾驶员仅赔付给伤者26，000元伤残赔偿金。2、保险条款及机动车保险报案记录（代抄单），证明涉案车辆的商业第三者责任险投保情况及保险条款的约定，其中第二十七条约定未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定；第九条约定负事故同等责任的免赔率为10%；保险单特别约定每一赔案的绝对免赔额为500元。被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司对原告胡海云提交的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性没有异议，但要求原告提交运输从业资格证，否则对商业险被告不予理赔。对证据2没有异议。对证据3的真实性没有异议，但要求原告提交商业险保险单，保险单上有关于免赔的特别约定。对证据4、5的真实性均没有异议，但对赔偿调解书确定的金额有异议，伤残赔偿金应以农村标准每年19，208元计算，且赔偿系数应为22%，原告却按照25%系数进行赔偿；误工费被告只认可按每月1，870元计算7个月；护理费按每日40元计算3个月，总计3，600元；营养费按每日30元计算3个月，总计2，700元；后续的1个月因内固定没有取出，尚未实际发生，故被告不同意计算在内；伙食补助按每日20元，但只确认2013年8月12日至8月16日4日时间；交通费酌情认可200元；衣物损失酌情认可200元；鉴定费不属于保险赔偿范围；对赔偿凭证的真实性没有异议，但伤残赔偿金只有26，000元，其余部分为医疗费和律师费。对证据6没有异议，但不能证明原告的所有证据原件已交给了被告。鉴于被告确实收到过原告提交的材料，代理人庭后会向被告核实，对没有原件的证据材料的真实性不予认可。对证据7的真实性没有异议，被告根据原告提交的票据，核对下来医疗费是10，000元，但被告对伤者是否达到了九级伤残有异议，因为没有相应的摄片。对证据8的真实性没有异议，但是没有伤者在居委会登记或办理居住证的材料，故对伤者在上海居住的事实不予认可，另外无法证明每月5，000元的收入水平，关于误工费、护理费，坚持之前的意见。原告胡海云对被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司提交的证据发表如下质证意见：对证据1的真实性没有异议，但对证明目的有异议，按照伤者的陈述，原告确实赔付了215，627元，原告第一次支付了170，000余元，但没有约定是医疗费。26，000元与16，000元是一起支付给伤者的，16，000元并非律师费，因为没有诉讼，不存在律师费。该笔录可以证明伤者的工作单位和居住地址与原告举证的内容是一致的。对证据2没有异议，涉案车辆确实没有投保不计免赔。保险条款是格式条款，由法院依法认定。经审理查明：原告就牌号为湘XX**的车辆在被告处投保，被保险人为原告，投保险别为交强险（死亡伤残赔偿限额110，000元、医疗费用赔偿限额10，000元、财产损失赔偿限额2，000元）、商业第三者责任险（保险金额50，000元）、车上人员责任险（司机）（保险金额20，000元）、车上人员责任险（乘客）（保险金额40，000元），保险期间自2012年8月25日0时起至2013年8月24日24时止。保险单上特别约定每一赔案绝对免赔额为500元。2013年4月19日，原告驾驶员吴某某驾驶上述车辆行驶至上海市宝山区某某路西侧约100米处时与行走中的案外人卞某某相撞，造成卞某某严重受伤。经交警部门认定，吴某某、卞某某负事故同等责任。嗣后，卞某某住院治疗。2013年12月10日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，载明：据上海交通大学医学院附属第三人民医院门急诊病历及出院小结，2013年4月19日卞某某因车祸致全身多处外伤，入院后行左锁骨骨折切开复位内固定＋骨盆骨折闭合复位外固定术；于2013年6月3日出院；2013年8月12日再次入院，行外固定支架拆除术，2013年8月16日出院；卞某某因涉案交通事故致骨盆严重畸形愈合、左上肢功能障碍已分别构成九级、十级伤残，另需遵医嘱择期行内固定取出术，伤后可予以休息7个月、营养3个月、护理3个月，后期内固定取出后可予以休息1个月、营养1个月、护理1个月。2014年5月9日，吴某某与卞某某签订赔偿调解书，约定：医疗费12，100元；伤残赔偿金43，851元／年×5年=219，255元；误工费5，000元／月×8个月=40，000元；护理费5，000元／月×4个月=40，000元；营养费1，200元／月×4个月=4，800元；住院伙食补助20元／日×49日=980元；交通费1，000元；衣物损失500元；鉴定费1，800元；上述费用由吴某某在交强险限额内先行承担12，0000元，剩余部分吴某某承担60%，卞某某承担40%。同日，上海市公安局宝山分局交通警察支队出具赔偿凭证，载明收款人卞某某，交款人吴某某，金额215，627元。审理中，被告提交了2014年7月2日被告工作人员苏某某、左方生对卞某某所作的笔录及拍摄的照片，卞某某称医疗费170，000余元均由吴某某支付，另外吴某某还支付了伤残赔偿金26，000元和律师费16，000元，总额即赔偿凭证上记载的金额215，627元。原告表示事发后，吴某某将卞某某送至医院治疗，并垫付了170，000余元，后双方在交警主持下达成调解，签订了赔偿调解书，赔偿调解书上记载了具体赔偿项目和金额，吴某某总计赔偿了卞某某215，627元，审理中，被告表示根据保险条款约定负事故同等责任的免赔率为10%，因原告驾驶员在涉案事故中负同等责任，故应当扣除10%的免赔金额，另根据保险单约定每一赔案的绝对免赔额为500元，故还应当扣除500元。原告对扣除10%的免赔金额和500元的绝对免赔额没有异议，在审理中申请变更诉请为被告赔付原告理赔款129，000元。审理中，原、被告均确认，被告已向原告赔付36，000元。本院认为：原、被告之间的保险合同关系合法有效，受法律保护。在涉案保险事故发生后，原告驾驶员已经依据与伤者达成的调解协议实际支付了伤残赔偿金、医疗费等共计215，627元，被告应当按照法律规定和合同约定作出理赔。就具体损失金额：1、医疗费，因原告提交的医疗费票据无法辨认具体金额，现被告认可10，000元，故本院对医疗费确认为10，000元；2、伤残赔偿金，因伤者事发前已居住并工作于城镇满一年以上，故原告主张以43，851元为赔偿标准并无不当，因伤者分别构成九级、十级伤残，赔偿系数可按22%计算，故本院对伤残赔偿金核定为192，944.4元；3、误工费，本院根据伤者所在单位出具的证明并结合运输行业普遍收入水平，酌定按照每月3，500元计算7个月为24，500元；4、护理费，本院按照每日40元标准计算3个月为3，600元；5、营养费，本院按照每日40元标准计算3个月为3，600元；6、住院伙食补助，本院按照每日20元标准计算49日为980元；7、交通费，虽无相应证据证实，但亦属于合理必要的损失，本院酌情支持500元；8、衣物损失，虽无相应证据证实，但亦属于合理必要的损失，本院酌情支持500元；9、鉴定费1，800元，系为了确定伤者的伤残等级所支付的合理必要费用，本院予以认定。上述损失合计238，424.4元。原告驾驶员与伤者负事故同等责任，双方协商由原告驾驶员在交强险限额内先行承担120，000元，剩余部分由原告驾驶员作为机动车驾驶人承担60%，由伤者作为行人承担40%，该约定于法不悖，按该约定计算，原告驾驶员应赔偿伤者191，054.64元，原告驾驶员实际赔偿伤者215，627元。伤者与原告驾驶员之间的调解系双方自愿所为，基于人道主义或者其他的因素，双方达成的协议内容有时会适当高于相关规定，对此法律不予干涉，但当原告向被告申请理赔时，因原、被告之间系保险合同关系，故应受到双方合同内容的约束，否则若以侵权人实际支出为标准则可能损害保险人的利益。原告向被告投保了交强险和商业第三者责任险，因此，被告应当在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿110，000元、在医疗费用赔偿限额内赔偿10，000元、在财产损失赔偿限额内赔偿500元；原告投保的商业第三者责任险限额为50，000元，扣除10%的免赔金额5，000元，再扣除500元的绝对免赔额，被告应在商业第三者责任险限额内赔偿44，500元；被告共应向原告赔付165，000元。被告已向原告理赔了36，000元，尚需支付129，000元。被告辩称原告驾驶员仅向伤者支付了26，000元伤残赔偿金，其余均为医疗费和律师费。本院认为，因原告驾驶员与伤者之间的调解协议已经明确各项损失项目及具体金额，且原告驾驶员已实际赔偿了伤者215，627元，故对被告该辩称不予采信。据此，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告胡海云理赔款129，000元。如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取为1，440元（原告胡海云已预缴），由被告中国人民财产保险股份有限公司衡阳市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状及副本，并按不服判决部分的上诉请求数额预缴上诉案件受理费，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员　　张静二〇一五年八月一日书记员　　庄正附：相关法律条文一、《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。二、《中华人民共和国保险法》第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 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