（2015）浙绍行终字第51号

裁判日期: 2015-07-08

公开日期: 2015-10-12

案件名称

蒙丽萍与绍兴市柯桥区社会保险事业管理局二审行政判决书

法院

浙江省绍兴市中级人民法院

所属地区

浙江省绍兴市

案件类型

行政案件

审理程序

二审

当事人

绍兴市柯桥区社会保险事业管理局,蒙丽萍

案由

法律依据

《工伤保险条例（2010年）》：第三十七条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条

全文

浙江省绍兴市中级人民法院行政判决书(2015)浙绍行终字第51号上诉人（原审被告）绍兴市柯桥区社会保险事业管理局。住所地：浙江省绍兴市柯桥区柯桥街道华齐路****号。法定代表人胡尧钦。委托代理人张璐。委托代理人朱磊。被上诉人（原审原告）蒙丽萍，女，1960年10月7日出生，公民身份号码3306211960********，汉族，住浙江省绍兴市柯桥区夏履镇夏东村郑家闸**号。委托代理人孟伟杰。上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局因社保其他行政行为一案，不服绍兴市上虞区人民法院（2015）绍虞行初字第7号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年5月26日公开开庭审理了本案。上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局的委托代理人张璐、朱磊，被上诉人蒙丽萍的委托代理人孟伟杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院审理查明：2014年9月23日，原告蒙丽萍向被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局申请支付工伤保险待遇，并填写《绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核表》，原告蒙丽萍的基本情况由浙江和中股份有限公司盖章确认，其中医疗费用总计人民币76,540.69元、劳动能力鉴定费人民币300元。被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于同日对原告医疗费、劳动能力鉴定费以及一次性伤残补助金共计人民币95,132.05元予以了核准，其中医疗费用核准支付金额为人民币72,059.30元、劳动能力鉴定费核准支付人民币300元、一次性伤残补助金核准支付人民币22,772.75元；未对原告蒙丽萍的一次性医疗补助金和伙食费进行核定。原告蒙丽萍不服，依法提起行政诉讼，请求：一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日不予核定原告一次性医疗补助金、伙食费的行政行为；二、判决被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局向原告核定一次性医疗补助金、伙食费。另查明，原告在提起本案行政诉讼前，未提起过相关的行政复议申请；原告蒙丽萍已经收到被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局核定的费用共计人民币95,132.05元。还查明，2012年7月2日晚23时30分左右，原告蒙丽萍上晚班途中发生交通事故，2012年9月21日由原绍兴县人力资源和社会保障局认定为工伤（认定书编号为2012-2019），2013年9月27日由绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残程度为柒级（鉴定书编号为2013-5-184）。（2014）绍柯民初字第2579号民事调解书载明：原告蒙丽萍与浙江和中股份有限公司于2014年6月16日起解除劳动关系。原审法院审理认为：首先，《工伤保险条例》第五条第二款规定，县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。第三款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。故被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局对其主管行政区域内具有受理职工工伤保险待遇核定申请并作出具体核定的法定职权。其次，《工伤保险条例》第三十条第一款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。第二款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。第三款规定，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。故本案原告蒙丽萍符合申请工伤保险待遇的主体资格。再次，《工伤保险条例》第三十七条规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。本案中，原告蒙丽萍与浙江和中股份有限公司于2014年6月16日起解除劳动关系，且2013年9月27日由绍兴市劳动能力鉴定委员会鉴定原告伤残程度为柒级，应当由工伤保险基金支付一次性伤残补助金（即七级伤残为13个月的本人工资）、一次性医疗补助金。综上，被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日对原告蒙丽萍工伤待遇审核，其中对一次性医疗补助金和伙食费不予核定的主要证据不足，该审核行政行为依法应当予以撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项之规定，判决一、撤销被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于2014年9月23日作出的“绍兴县企业职工工伤费用（待遇）结算审核”的行政行为。二、责令被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局于本判决生效之日起三十日内对原告蒙丽萍申请工伤费用待遇重新作出审核。本案受理费50元，由被告绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局上诉称：1.被上诉人不符合《工伤保险条例》第三十七条第二款规定领取一次性工伤医疗补助金的情形。根据《工伤保险条例》第三十七条第二款规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇。劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。被上诉人蒙丽萍2010年10月7日年满50周岁，根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第三章第二十一条规定，劳动者达到法定退休年龄，劳动合同终止。达到或超过法定退休年龄的工伤职工，与企业形成的不是劳动关系，因此，被上诉人不符合《工伤保险条例》第三十七条第二款规定情形，不能享受一次性医疗补助金。2.我局不支付被上诉人一次性工伤医疗补助金，并未侵犯其合法权益。一次性工伤医疗补助金的设立是为了保障五级至十级伤残的工伤职工，在其与用人单位解除或者终止劳动合同后，需要进一步治疗而设立的待遇。工伤职工在与企业解除或终止劳动合同，享受了一次性医疗补助金的待遇以后，不再享受后续医疗费用的报销。被上诉人蒙丽萍的情况较为特殊，2010年10月已经达到法定退休年龄，劳动合同终止，但仍继续参加工伤保险，2012年7月2日发生工伤，2012年8月13日企业根据《关于延缴企业职工基本养老保险有关事项的通知》的要求，中断了蒙丽萍的各项社会保险关系，后蒙丽萍以灵活就业人员身份缴纳职工基本养老保险费，工伤保险不再参保。我局考虑被上诉人实际情况，已支付了其在中断工伤保险关系后的工伤医疗待遇（待遇超过一次性工伤医疗补助金金额）和一次性伤残补助金，我局不支付被上诉人一次性工伤医疗补助金，并未侵犯其合法权益。综上，请求二审改判驳回原告诉讼请求或者发回重审。被上诉人蒙丽萍答辩称：上诉人认为被上诉人与浙江中和股份有限公司的劳动关系至2010年10月份终止的观点不成立。根据解读《最高人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的解释三》第七条的规定，达到退休年龄，没有依法享受基本养老保险待遇的人员与用人单位之间仍然是劳动关系。（2014）绍柯民初字第2579号民事调解书也确认上诉人与用人单位的劳动关系于2014年6月16日起解除。被上诉人发生工伤时虽已到50岁，但尚未与用人单位解除劳动关系，根据相关立法精神，仍可享受工伤保险待遇。依据浙江省人力资源和社会保障厅、浙江省财政厅《关于贯彻落实国务院修改后若干问题的通知》第五条规定，已经依法参加基本养老保险的职工距按月享有基本养老金年龄不足5年的，一次性工伤医疗补助金全额支付。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。经审理，本院对原审法院认定的事实予以确认。本院认为，二审主要争议焦点为上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局认定被上诉人蒙丽萍不符合领取一次性工伤医疗补助金的决定是否具有事实及法律依据。根据《工伤保险条例》第三十七条第（二）项规定，职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。2012年9月21日，绍兴县人力资源和社会保障局已认定被上诉人蒙丽萍在上班途中，受到非本人主要责任的交通事故伤害为工伤，在被上诉人与浙江中和股份有限公司解除劳动关系之后，被上诉人有权领取一次性工伤医疗补助金。上诉人所作被上诉人蒙丽萍不符合领取一次性工伤医疗补助金的认定缺乏事实及法律依据。上诉人关于被上诉人已享受中断工伤保险关系后的工伤医疗待遇等，不支付一次性工伤医疗补助金并未侵犯被上诉人合法权益的上诉理由，于法无据，本院不予支持。至于被上诉人依法能否享受中断工伤保险关系以后的工伤医疗待遇，不属于本案审查范围。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律、法规正确，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人绍兴市柯桥区社会保险事业管理局负担。本判决为终审判决。审　判　长　　蒋　瑛代理审判员　　范卓娅代理审判员　　傅芝兰二〇一五年七月八日书　记　员　　余剑英关注公众号“”