（2015）湖民初字第977号
裁判日期: 2015-07-08
公开日期: 2015-07-21
案件名称
原告卢氏县金鑫井巷工程有限公司与中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
三门峡市湖滨区人民法院
所属地区
三门峡市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
卢氏县金鑫井巷工程有限公司,中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
三门峡市湖滨区人民法院民 事 判 决 书（2015）湖民初字第977号原告卢氏县金鑫井巷工程有限公司。法定代表人段永年，该公司总经理。委托代理人屈强、姚风，河南恒翔律师事务所律师。代理权限为特别授权。被告中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。负责人张磊，该公司总经理。委托代理人梁成峡，河南通都律师事务所律师。代理权限为特别授权。原告卢氏县金鑫井巷工程有限公司（以下简称金鑫井巷公司）与被告中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司（以下简称大地财险三门峡中支）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员郭爱丽独任审判，公开开庭进行了审理。原告金鑫井巷公司委托代理人屈强、姚风，被告大地财险三门峡中支委托代理人梁成峡到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告金鑫井巷公司诉称：2014年4月8日，原告为本单位矿区施工的57名（后增加为63人）井下开采职工在被告大地财险三门峡中支投保了大地团体人身意外伤害险及附加团体意外伤害医疗险。合同约定的保险责任为意外伤害保额每人24万元，意外医疗保额每人6万元，保险期间自2014年4月9日起到2015年4月8日止。原告按合同约定当天全额缴纳了保费，被告出具了编号为PEIC201441012104000003号保险单及发票。2014年5月21日，上述保险合同中的被保险人杜万在施工过程中，被爆炸后飞起的石头击伤双眼，送入医院抢救。杜万的伤情被诊断为“右眼球破裂伤，球内异物”，行右眼球破裂清创缝合术，手术后因玻璃体切割、晶状体切除等致右眼失明。事故发生后，原告赔偿了杜万的全部医疗及住院期间的各项损失共计24500元，出院后原告与杜万达成赔偿协议，除以上费用外原告共赔偿杜万伤残、误工等各项损失共计20万元。杜万同意由原告向保险公司主张理赔。事故发生后，原告随即向被告报案并提供各项资料要求保险理赔。被告对事故属保险责任无异议，但却以各种理由拒绝赔付。诉至法院请求依法判令被告支付团体人身意外伤害保险金共计224500元；并承担本案的诉讼费用。被告大地财险三门峡中支辩称：我公司应该按照当地的医保报销范围之内的医疗费用进行理赔，该医保报销的最高限额6万元，按照合同约定80%的比例理赔。伤残评定标准未达到我公司人身伤残评定标准所列举的评定标准。经审理查明，2014年4月8日，金鑫井巷公司在大地财险三门峡中支为其单位所有的57名职工投保大地团体人身意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗险。保险责任限额分别为每人240000元和60000元，每人保费1700元，保险期间均为2014年4月9日0时起至2015年4月8日24时止。保单特别约定：意外伤害身故、残疾每次事故绝对免赔人民币5000元。我公司对每次事故发生的符合医保报销范围的医疗费用扣除绝对免赔额100元后按照80%的比例赔付。工作场所每次事故身故、残疾两人及两人以上者，索赔时必须提供安监部门出具的事故证明。身故案件理赔时须提供火化证明、户口所在地派出所死亡销户证明，若有抢救过程，必须提供医院的抢救死亡证明。被保险人工作地址为河南金瀚科技有限公司巩义平顶寺铁矿。被保险人数为57人，皆为金鑫井巷公司工人。杜万系被保险人之一，金鑫井巷公司如约缴纳了保费，大地财险三门峡中支于2014年4月20日向金鑫井巷公司出具发票，并打印保单，未加盖大地财险三门峡中支公章。保单生效后，杜万于2014年5月21日在采矿过程中被爆炸石头击伤双眼。事故后，杜万入河南省人民医院治疗两次，住院13天（从5月21日至5月26日，从6月9日至6月17日），诊断为右眼球穿通伤、右眼球内异物，右眼眼内炎，右眼球破裂伤术后，花费医疗费分别为4925.7元和10816.24元。金鑫井巷公司主张入保后未收到该保单，该保单系杜万出事后大地财险三门峡中支才补打的。经大地财险三门峡中支法律顾问单位河南通读律师事务所委托，三门峡明珠法医临床司法鉴定所于2014年10月20日出具明司鉴所（2014）临鉴字第298号司法鉴定意见书，载明杜万构成七级伤残。栾川县叫河镇马阴村村民委员会出具证明，载明杜万1968年12月20日出生，其母张娥1940年12月24日出生，子女已经成年，并加盖栾川县公安局叫河镇派出所公章。金鑫井巷公司（甲方）与杜万（乙方）于2014年8月30日达成赔偿协议，内容为：1、乙方在河南省人民医院发生的医疗费、护理费、生活费、营养费等共计24500元由甲方承担（医药费甲方已经支付）。2、甲方一次性支付乙方工伤伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、子女、老人抚恤金等共计20万元。3.甲方应当在本协议签字生效后一次性支付乙方赔偿款。乙方得到赔偿款后应当出具声明，证明本人同意甲方为乙方参加的大地财险三门峡中支团体意外伤害保险由乙方主张权利，由甲方领取款项归甲方所有。甲方为了向保险公司主张权利所需要的相关材料和证据乙方应当积极配合提供。4.乙方取得甲方的赔偿款后，以后任何时候不得再向甲方提出任何赔偿要求。5、本协议甲方支付赔偿款后生效，双方不得反悔。金鑫井巷公司盖章确认，杜万签字确认。随后杜万出具声明，载明金鑫井巷公司为其在大地财险三门峡中支投保的团体意外伤害保险，因在金鑫井巷公司工地发生工伤事故造成其右眼失明，现金鑫井巷公司已经给予其赔偿，就保险公司理赔事宜由金鑫井巷公司全权处理，理赔款归金鑫井巷公司所有。栾川县叫河镇马阴村村民委员会出具证明，证明杜万长期在外务工，于2014年5月21日在巩义务工期间致右眼伤残失明，现在家休息，并加盖栾川县叫河镇劳动保障事务局的印章，金鑫井巷公司也出具证明，证明杜万系该单位井下采矿工人，2012年起从事井下采矿作业，2013年下半年安排到巩义平顶寺铁矿作业，2014年5月21日在采矿过程中被爆炸石头击伤双眼，治疗终结后与公司达成协议，公司按工伤标准予以赔偿，现在家休息。被告提供的大地团体意外伤害保险条款载明被保险人自遭受该意外伤害之日起180日内以该次意外伤害为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》中所列残疾之一的，保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》中与该项伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本院认为：金鑫井巷公司与大地财险三门峡中支签订大地团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，合法有效，本院予以确认。保险条款约定团体人身意外伤害保险条款和附加团体意外伤害医疗保险的被保险人之一为杜万，该事故发生在保险期间内，且未超出保险限额，杜万的医疗费用两次合计15741.94元。虽然附加团体意外伤害医疗保险条款约定，扣除100元免赔额后按80%的给付比例，但是大地财险三门峡中支未在投保时交付原告保单，2014年4月20日才打印保单，但未加盖大地财险三门峡中支印章，不能说明原告在投保时知道保险合同特别约定条款，原告实际垫付上述款项，故大地财险三门峡中支应全额赔付医疗保险金15741.94元。根据三门峡明珠法医临床司法鉴定所出具明司鉴所（2014）临鉴字第298号司法鉴定意见书，杜万构成七级伤残。鉴于被告没有其他证据证明杜万达不到赔偿标准，而杜万的伤残鉴定系被告法律顾问单位委托，鉴定程序符合法律规定，故而本院采用杜万的七级伤残鉴定。杜万的损失经本院确认如下：1、误工费：原告未提交相关证据证明其工资收入情况，但是杜万从事采矿业，故应参照2013年度采矿业职工平均工资55899元／年计算，从2014年5月21日计算至定残日前一天即2014年10月19日，该项费用为55899元／年÷365天×151天=23125.34元；2、护理费：原告未提供住院护理依据及护理人员工资减少的情况，本院不予支持。3、伤残赔偿金179184.24元：杜万长期在外打工，并在外居住，原告主张参照2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元／年计算，符合法律规定，本院予以支持。4、被扶养人生活费13506.55元：杜万母亲张娥1940年12月24日出生，原告主张参照2013年度农村居民人均年生活消费支出5627.73元／年计算，符合法律规定，本院予以支持。5、精神抚慰金：杜万构成七级伤残，原告主张20000元，符合法律规定，本院予以支持。上述合计235816.13元，虽然保险合同约定应当按照伤残对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外伤残保险金，但是大地财险三门峡中支未在投保时交付原告保单，2014年4月20日才打印保单，也未加盖单位印章，不能证明原告知道该保险条款内容，原告实际赔付杜万200000元，故被告应在保险范围内全额赔付伤残保险金200000元。两项合计215741.94元，超出部分因原告未提交相应证据，本院不予支持，故大地财险三门峡中支应赔付保险金215741.94元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款、第二十三条之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司赔付原告卢氏县金鑫井巷工程有限公司保险金215741.94元，限于本判决发生法律效力之日起十日内履行。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4670元，减半收取2335元，由原告卢氏县金鑫井巷工程有限公司负担90元，由被告中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担2245元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省三门峡市中级人民法院。审判员 郭爱丽二〇一五年七月八日书记员 姚立恒 来源：百度“”