（2015）叶民金初字第124号
裁判日期: 2015-07-08
公开日期: 2015-07-29
案件名称
米鑫与新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
叶县人民法院
所属地区
叶县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
米鑫,新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款，第一百零七条
全文
叶县人民法院民 事 判 决 书（2015）叶民金初字第124号原告米鑫，女，1976年7月16日出生，汉族。委托代理人王献民，河南盐都律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。委托代理人：谷要军，男，1977年2月4日出生，汉族，该公司员工。（特别授权）委托代理人吴豪兵，河南前行律师事务所律师。原告米鑫诉被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿）人身保险合同纠纷一案。原告于2015年5月18日向本院起诉，本院受理后，依法向被告送达了起诉状副本、应诉通知书、举证通知书、诉讼风险告知书及开庭传票，并依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告米鑫的委托代理人王献民（特别授权），被告新华人寿的委托代理人谷要军（特别授权）、吴豪兵到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2010年5月31日，原被告签订了险种为吉星高照A款两全保险，附加08定期重大疾病保险的保险合同，保险金额为110000元，保险期限为20年，交保险费期满日为2030年5月31日，两全保险的保险费每年5181元，附加险保险费每年495元。附加险保险责任其中一项为被保险人于保险合同生效一年后患重大疾病，被告按照保险金额给付重大疾病保险金。合同签订后，原告履行了交纳保险费的义务。2013年1月份，原告身患右冠状动脉左室瘘，巨大又冠状动脉瘤。2013年1月10日，原告入住中国人民解放军第一五二中心医院住院治疗，病情得到确诊，原告在该院住院135天，并进行了冠状动脉修补术，对动脉瘤切开，缝合关闭瘘，缝闭瘤壁切口止血。2013年8月，原告向被告提出理赔申请，被告以未达到合同约定的重大疾病保险金赔付标准为由，拒绝支付保险金。为此，原告具状起诉，请求依法判令被告支付原告重大疾病保险金110000元。被告新华人寿辩称，1、原、被告在签订保险合同时，被告对保险合同条款，特别是免除保险人责任的条款均向原告做出了明确的说明，并有原告的签字确认。2、原告所患疾病不属于保险理赔的范围，根据原告举证及医院病历，原告手术名称为“冠状动脉瘘修补术”，较为接近的是保险条款中的“冠状动脉旁路移植术”，但移植与修补是两个完全不同的概念。综上，请依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2010年5月31日，原告米鑫与被告新华人寿签订了一份险种名称为吉星高照A款两全保险（分红型）的保险合同（主险合同），附加险种名称为，附加08定期重大疾病保险，两份保险的保险金额11万元，保险期间为2010年6月1日至2030年5月31日。主险合同的保险费为每年5181元，附加险的保险金为每年495元，首期保险费交费日期为2010年5月26日，续期保险费的交费日期为每年的6月1日。附加险合同约定，被保险人于附加险合同生效之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生附加险合同所指重大疾病，附加险合同按保险金额给付重大疾病保险金，附加险合同终止。附加险合同所约定的重大疾病包括：恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或者造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、主动脉手术等30种疾病，其中合同对主动脉手术的描述为：为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。2013年1月8日，原告因发作性心慌3个月，入住中国人民解放军总医院住院治疗，原告病情经诊断为：巨大右冠状动脉瘤、右冠状动脉左室瘘，并在该院行冠状动脉瘘修补术，手术主要经过为：麻醉后插管，胸前正中切口，纵锯胸骨，纵减心包。肝素化后常规插管建立体外循环，阻断右冠状动脉，阻断升主动脉，心脏停跳后，切开动脉瘤，右冠瘤内开口亦连续缝合予以关闭，后缝闭瘤壁切口，缝合心包。原告在该院住院135天，支付医疗费119249.38元。2013年8月12日，原告向新华人寿申请理赔，新华人寿以未达到合同约定的重疾保险金为由拒绝理赔。本院认为，原被告之间签订的附加08定期重大疾病保险合同是双方的真实意思表示，应对双方具有法律约束力，原告因患巨大右冠状动脉瘤、右冠状动脉左室瘘，在中国人民解放军总医院行“冠状动脉瘘修补术”，符合该份保险中关于主动脉手术的要求，属于保险合同理赔的范围。原告要求被告按照保险合同的约定履行支付保险金的义务，理由正当，本院予以支持。根据保险合同约定，被告在履行了给付重大疾病保险金后，08附加险保险合同终止。被告辩称，原告所患疾病并非保险合同理赔范围，证据不足，本院不予采信。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国合同法》第六十条，第一百零七条的规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告米鑫保险金110000元。案件受理费2500元，由被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。审 判 长 蒋明哲审 判 员 王 蒙人民陪审员 张代军二〇一五年七月八日书 记 员 张 旗 来源：