（2015）鹿民初字第758号
裁判日期: 2015-07-08
公开日期: 2015-07-21
案件名称
原告牛权儒、牛艺驰诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
鹿邑县人民法院
所属地区
鹿邑县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
牛权儒,牛艺驰,新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条
全文
河南省鹿邑县人民法院民 事 判 决 书（2015）鹿民初字第758号原告牛权儒，男，汉族，生于1980年11月12日，住鹿邑县城郊乡。原告牛艺驰，男，汉族，生于2002年11月12日，住鹿邑县城郊乡，系牛权儒之子。法定代理人牛权儒，男，汉族，住址同上，系牛艺驰之父。二原告委托代理人尚守运，鹿邑县法律援助中心律师。被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司。负责人王灿，该公司负责人。委托代理人郭力，系该公司法律顾问。委托代理人曾照杰，男，汉族，生于1983年7月17日，住河南省太康县城郊乡，系该公司员工。原告牛权儒、牛艺驰诉被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司保险合同纠纷一案，本院于2015年5月5日受理后，由审判员李杰独任审理，原告牛权儒、牛艺驰的委托代理人尚守运、被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司的委托代理人郭力、曾照杰到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2013年原告牛权儒与被告签订保险合同，约定牛权儒为牛艺驰加入祥和万家两全保险，附加08定期重大疾病保险。2014年12月初，原告牛艺驰因发热、咳嗽转至郑州大学第一附属医院治疗，诊断为感染性心内膜炎、主动脉瓣畸形、二尖瓣中度关闭不全，行双瓣置换手术。按照约定，原告牛艺驰所患疾病为重大疾病，被告应按照约定给付原告保险金100000元，被告拒赔。请求判令被告赔付原告重大疾病保险金100000元。被告辩称，首先，原告没有证据证明牛艺驰所患疾病符合保险合同约定的重大疾病范围；其次，原告所患疾病为感染性心内膜炎、主动脉瓣瓣周脓肿、主动脉瓣畸形、心功能不全，是先天性畸形疾病，属明示的免责病种。请求驳回原告的诉请。原告提供证据：1、牛权儒的身份证复印件、二原告的户口本复印件一份，证明二原告的诉讼主体资格。被告无异议，本院予以确认。2、保险合同一份，证明原被告之间的保险合同关系。被告无异议。本院予以确认。3、原告牛艺驰在郑大一附院分别于2014年12月16日、2015年4月26日、2015年2月12日、2015年5月26日诊断证明各一份、病例一份用于证实原告在保险期间内患有感染性心内膜炎并手术置换双瓣，该疾病并非先天疾病，属于合同约定的重大疾病。被告对该病例的真实性无异议，但认为2014年12月16日的诊断证明有医生签字，其它三份均没有住院医师盖章或签字，原告牛艺驰所患疾病不属于重大疾病。经审查，心脏瓣膜术属保险合同5.4.16约定的重大疾病，本院对原告患有合同约定的重大疾病的事实予以认定。4、保险公司理赔决定通知书一份，证明保险公司拒绝理赔。被告认为原告是先天性疾病，被告的责任应当免除。经审查，本院对被告拒赔的事实予以认定。被告提交投保书及投保资料一份，证明原告投保时报告向原告宣讲了保险责任、免除责任等保险合同条款内容。原告对该证据的真实性无异议，但认为该证据不能证实原告的疾病是先天性和遗传性的。保险条款明确显示原告的疾病属于双方约定的重大疾病，保险合同第5.4.16条明确记录只要实施开胸置换瓣膜属于重大疾病，显然原告系重大疾病。经审查，原告所患疾病不属于保险合同2.4条款约定的责任免除的范畴。本院对被告的证明目的不予采信。综合以上证据及当事人庭审陈述，本院对本案事实认定如下：2013年5月25日，原告牛权儒为投保人、牛艺驰为被保险人与被告签订保险合同，险种名称为祥和万家两全保险（分红型）、附加08定期重大疾病保险，附加08定期重大疾病保险约定保险金额100000元，保险期间2013年5月26日起至2028年5月25日止。2014年12月9日原告牛艺驰因发热、咳嗽住进郑州大学第一附属医院，经初步诊断原告牛艺驰患“重症肺炎、心功能不全、心肌炎？”，经进一步检查，原告牛艺驰患感染性心内膜炎、主动脉瓣瓣周脓肿、主动脉瓣畸形、心功能不全，随行AVR＋MPV＋TVP手术，该手术为二尖瓣修补术、三尖瓣修补术及主动脉瓣置换术，于2015年2月13日出院。后原告要求被告赔偿，被告拒赔，原告诉讼至本院。本院认为，本案争执的焦点为原告牛艺驰所患疾病是否为合同约定的重大疾病。保险合同第5.4.16条约定重大疾病的心脏瓣膜手术，指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行心脏瓣膜置换或修复的手术。从原告牛艺驰的手术记录中可以看出，其手术完全符合合同约定的重大疾病范畴。原告牛艺驰为了治疗心脏瓣膜疾病，不论该心脏瓣膜疾病是先天性的或后天继发引起的，只要进行了心脏瓣膜手术，就应当认定原告牛艺驰患有重大疾病，被告应当按照合同约定，给付原告保险金。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司周口中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告牛权儒、牛艺驰保险金100000元。案件受理费2300元，由被告承担，如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可自本判决送达之日起十五内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审判员 李 杰二〇一五年七月八日书记员 刘晓敏 微信公众号“”