（2015）塔民二终字第113号
裁判日期: 2015-07-08
公开日期: 2015-08-11
案件名称
闫学瑞与中国人民财产保险有限公司乌苏支公司意外伤害保险合同纠纷民事二审民事判决书
法院
新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院
所属地区
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人民财产保险有限公司乌苏支公司,闫学瑞
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款；《中华人民共和国合同法》：第七十九条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国合同法》若干问题的解释（一）：第十二条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百一十九条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第三百三十条
全文
新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州塔城地区中级人民法院民 事 裁 定 书（2015）塔民二终字第113号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险有限公司乌苏支公司。负责人：毕军，系该支公司经理。委托代理人（特别授权）：秦岳，新疆天赛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：闫学瑞，男，汉族，无固定职业，现住乌苏市。上诉人中国人民财产保险有限公司乌苏支公司（以下简称乌苏保险公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服乌苏市人民法院（2015）乌民二初字第25号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月1日立案受理后，依法组成合议庭于2015年6月19日公开开庭进行了审理，上诉人乌苏保险公司的代理人秦岳，被上诉人闫学瑞到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。原审认定，2013年8月，原告闫学瑞在新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂承包了棉花加工劳务。为防范职工意外伤害风险，原告闫学瑞以新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂名义为其工人在被告乌苏保险公司处投保了团体意外伤害险。合同约定：按照《团体意外伤害保险条款（2009）版》中保障项目约定意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额600000元，意外医疗费用60000元，特别约定，每次事故，门、急诊限额500元，每次事故免赔100元，给付比例80%。保险合同未附保险条款。2013年11月5日，工人阿某在工作时发生伤害事故，造成右足第4、5趾伸肌腱缺失的后果，经鉴定为九级伤残。原告为工人阿某支付100226.25元（伤残赔偿款19874×20年×20%=79496元＋误工费11449.5元＋陪护费1908.25元＋医药费6642.5元＋交通费355元＋住院伙食补助费375元）。原告诉至法院称，原告为阿某支付了100226.25元的赔偿款，阿某将其向被告索赔的权利转让给原告，故请求法院判令被告向原告支付保险赔偿金100226.25元。原审认为，新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂与被告乌苏保险公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，为有效合同，双方均应按合同履行各自的义务。原告是意外保险产品的实际购买人，事故发生后，原告取得了相应权利，其具有原告主体资格。本案意外事故发生在新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂内，系保险合同约定的保险范围，属保险事故，且事故发生在保险期限内，被告依据合同约定应当承担保险责任。原告主张的伤残补助金、医疗费在合同约定的范围内，本院予以支持，其他主张不在合同范围内，本院不予支持；对被告辩称伤残应达到七级才可以理赔的理由，因双方签订的系格式合同，免责事项未在免责条款中约定，被告也未举证证实已将该格式合同中免责条款作了充分告知、说明义务，故对被告的该辩解理由不予采纳，遂根据《中华人民共和国合同法》第六条、第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险有限公司乌苏支公司于本判决生效后十日内向原告闫学瑞支付意外伤害伤残补助金79496元；二、被告中国人民财产保险有限公司乌苏支公司于本判决生效后十日内向原告闫学瑞支付意外伤害医疗费5234元。三、驳回原告闫学瑞的其他诉讼请求。上诉人乌苏保险公司上诉称，1、被上诉人主体不适格。涉案合同的投保人为新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂，受益人为阿某，上诉人只认可新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂或阿某有权主张保险利益，被上诉人非本案合同相对人，不能作为本案原告。因阿某非本案原告，导致上诉人无法对受害人伤残等级进行鉴定，使得上诉人对被保险人的诸多权利和询问事项无法行使。2、根据合同约定，伤残认定要根据合同所附的《人身保险伤残评定标准》所列的伤残程度评定，根本就不能适用劳动部门的工伤认定标准，原审以工伤认定书和劳动能力鉴定结论作为伤残等级属认定事实错误，本案应当以阿某作为原告，并聘请司法鉴定机构对阿某的伤残等级重新评定，否则无法做出公正判决。3、原审将部分合同条款约定废止，有违司法公正。被上诉人答辩称，被上诉人自行承担保险费为阿某等职工投保，阿某发生工伤事故后，被上诉人按照工伤赔付标准给阿某支付了赔偿金，阿某有权将其保险赔偿金主张权转让给被上诉人。被上诉人在上诉人处投保时，上诉人并未向被上诉人提供团体意外伤害险合同，也未提供《人身保险伤残评定标准》，对合同当中减轻赔偿责任条款及免责条款上诉人未履行告知义务，上诉人现称应当以《人身保险伤残评定标准》评残、赔偿，显然违背了诚实信用原则。二审查明的事实除与原审查明的一致以外，另查明，新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂与上诉人乌苏保险工伤签订团体意外伤害险后，上诉人给新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂送达了保险单、保险单条款、保险发票、投保单复印件、签收单，该事实由新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂加盖公章的保险单签收单为证；新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂与上诉人签订的《团体意外伤害保险条款》第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《团体意外伤害保险条款》第4.1.2约定：残疾或烧伤保险金申请（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）被保险人身份证明；（4）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书；（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。在保险期限内，2013年11月5日，工人阿某在工作时发生伤害事故，经新疆生产建设兵团第七师劳动和社会保障局鉴定为工伤，经新疆生产建设兵团第七师劳动鉴定委员会鉴定为九级伤残。本案的争议焦点为：被上诉人闫学瑞是否具有原告主体资格，即：团体人身意外伤害险投保人是否享有保险金请求权？团体人身意外伤害保险合同的保险金请求权能否转让？本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人”之规定，保险金请求权是指保险事故发生后，要求保险人赔偿或给付保险金的权利，在人身保险合同中，享有保险金请求权的主体为被保险人与受益人，团体人身意外伤害保险是人身保险的一种，是指以机关、团体、企事业单位中的在职人员为保险对象，当被保险人在保险期间内，因意外事故造成伤残或死亡，由保险人给付保险金的一种保险，其投保人是机关、团体或企事业单位，被保险人则是单位的在职人员，该类保险的投保人不是被保险人，故该类保险的保险金请求权享有主体只能是被保险人即单位员工，作为投保人的机关、团体或企事业单位并不享有保险金请求权。本案中，新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂在上诉人处投保《团体意外伤害保险》，与上诉人形成了保险合同关系，尽管被上诉人闫学瑞认为保险费是由其支付，其与上诉人之间形成了事实上的团体意外伤害保险合同关系，但无论投保人是新疆锦棉种业科技股份有限公司良种二厂还是闫学瑞，均不享有《团体意外伤害保险》的保险金请求权，享有保险金请求权的是被保险人阿某。保险金请求作为一种债权，其能否转让，应受制于包括我国《合同法》在内的相关法律的规定。一般来说，债权的转让不会出现损害债务人利益的情况，但由于现实情况复杂，为保护债务人的利益，债权转让也需具备一定条件，即债权的转让必须具有可让与性，根据民法原理，专属于自身的债权、因信任关系而发生的合同权利等就不得转让，因此，《合同法》第七十九条在规定“债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人”的同时，规定了“但有下列情形之一的除外：根据合同性质不得转让；按照当事人的约定不得转让；依照法律规定不得转让”。涉案的保险金请求作为一种债权依照上述法理及法律规定不得转让，首先，《保险法》第十二条第三款规定“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”，即人身保险涵盖被保险人的寿命及身体健康和意外等，具有人身专属性，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释》（一）第十二条“合同法第七十三条第一款规定的专属于债务人自身的债权，是指基于抚养关系、扶养关系、赡养关系、继承关系产生的给付请求权和劳动报酬、退休金、养老金、抚恤金、安置费、人寿保险、人身损害赔偿请求权等权利”之规定，也为人身保险具有人身专属性提供了一定的法律支持，故阿某作为《团体意外伤害保险》的被保险人，其依照合同约定应当取得的保险金亦属于其自身专有的债权，属于不能转让之债，依法不得转让；其次，保险合同是射幸合同，保险危险具有不确定性，被保险人是否诚信对于保险人利益影响甚大，因此，最大诚信原则是保险法的一项基本原则，对于保险合同当事人而言，不仅要在订立合同之时遵守该原则，而且在合同的履行过程中也应遵守，双方合同权利义务的取得与负担均是建立在双方相互信赖的基础之上，保险事故发生后基于保险合同产生的保险金请求权，同样具有基于信赖关系的强烈属性，同时，保险金请求权人还具有与此相适应的合同义务，如在涉案的《团体意外伤害保险》中，保险金请求权人阿某在申请给付保险金时，还应当依合同第4.1.2约定履行出具司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾或烧伤鉴定诊断书等合同义务，因此，团体人身意外伤害保险合同的保险金请求权，属于根据合同性质不能转让的债权。综上，因被上诉人闫学瑞不享有《团体意外伤害保险》的保险金请求权，故其不具有原告主体资格；同时，团体人身意外伤害保险的保险金请求权依法不能作为债权转让，故被上诉人闫学瑞抗辩称阿某有权转让其保险金请求权的抗辩理由不成立，被上诉人闫学瑞并未因阿某转让债权而取得原告主体资格。根据《民诉法》第一百一十九条第一款第（一）项之规定，原告应当是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织，被上诉人闫学瑞在起诉时，并不具有主体资格，原审法院应当依据《民诉法》第一百一十九条第一款第（一）项之规定不予受理，而不应当作出实体判决，原审认定被上诉人闫学瑞具有原告主体资格属于适用法律有误，二审对此根据《民诉法解释》第三百三十条“人民法院依照第二审程序审理案件，认为依法不应由人民法院受理的，可以由第二审人民法院直接裁定撤销原裁判，驳回起诉”之规定，驳回被上诉人闫学瑞的起诉。上诉人上诉称被上诉人不具有原告主体资格的上诉理由成立，本院予以支持；原审适用法律有误，二审予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三款、第五款，《中华人民共和国合同法》第七十九条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释》（一）第十二条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十条之规定，裁定如下：一、撤销乌苏市人民法院（2015）乌民二初字第25号民事判决。二、驳回原审原告闫学瑞的起诉。本案不收取二审案件受理费。本裁定为终审裁定。审判长 努斯拉提审判员 张 清 霞审判员 刘 琳二〇一五年七月八日书记员 刘 楚 妍 更多数据：搜索“”来源：