（2015）崇民二（商）初字第412号
裁判日期: 2015-07-08
公开日期: 2015-08-24
案件名称
上海崇明特种电磁线厂与中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
崇明县人民法院
所属地区
崇明县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
上海崇明特种电磁线厂,中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十一条第一款
全文
上海市崇明县人民法院民 事 判 决 书（2015）崇民二（商）初字第412号原告上海崇明特种电磁线厂。法定代表人范玉章。委托代理人王世俊。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司。负责人林斌。委托代理人余陈俊，上海捷铭律师事务所律师。原告上海崇明特种电磁线厂与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司（以下简称人保崇明支公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2015年5月26日受理后，依法适用简易程序，由审判员倪叶平独任审判，于同年6月29日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人王世俊、被告人保崇明支公司的委托代理人余陈俊到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告上海崇明特种电磁线厂诉称，2011年12月6日，原告将其所有的牌号为沪ALXX**东风货车向被告投保机动车交通事故强制责任保险、机动车损失保险、第三者责任保险、不计免赔率特约条款，保险期间自2011年12月6日零时起至2012年12月5日二十四时止。2012年11月18日10时30许，原告方驾驶员驾驶被保险机动车在倒车时，未察明车后情况，撞及车后步行的案外人姜某某，致其受某。经崇明县公安局交通警察大队认定，原告负事故全部责任。2015年2月9日，华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，评定案外人姜某某XXX伤残，酌情给予伤后休息210日、营养210日、护理120日。同年5月19日，原告与案外人姜某某达成交通事故理赔协议，原告支付案外人姜某某医药费55.8万元、误工费8.1万元等其他费用合计107.4876万元。原告已依据上述调解协议付清了赔偿款。但在原告向被告申请理赔时，被告未按最高限额足额赔付，故诉请判令被告支付保险理赔款23480元。原告向本院提交下列证据：道路交通事故认定书复印件、交强险、商业险保单、交通事故理赔协议、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书、机动车保险赔款／费用计算书等。被告人保崇明支公司辩称：1、对原、被告之间的财产保险合同关系、涉案交通事故的发生经过、事故责任认定、原告已付赔偿款以及被告已支付赔偿金等事实无异议；2、对未足额理赔的部分主要包括误工费以及属非医保部分的医药费。其中，误工费因案外人姜某某属原告职员，其工资由原告足额发放，对案外人来说未造成误工损失，故不应当支付误工费；对于医疗费实际发生为525120.40元，扣除属非医保部分用药累计206392.40元外，其余均已足额支付，故不同意原告的诉请。被告人保崇明支公司提供证据中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款一份。原告对被告的上述辩称发表如下意见：1、认为非医保部分费用不应当在理赔时扣除，被告该项辩称是依据格式合同提出减免保险责任的主张，而在原告投保时，被告并没有提示或者明确说明，故该条款不产生效力；2、由于原告的责任导致案外人受某，原告理应支付其工资，该支付的工资应系本起事故的直接损失，被告应当理赔。鉴于被告对原告诉称的事实没有异议，本院确认原告诉称的事实属实。另查明，《机动车第三者责任保险条款》第四条约定：保险期间内，被保险人或者其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。“赔偿处理”第二十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。本案的争议焦点：被告是否应当对非医保费用及误工费予以理赔。针对非医保费用，本院认为，医保外的自费项目是否应予理赔涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业三者险格式合同“赔偿处理”部分约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，该条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将超医保标准的免责条款归于“责任免除”部分；二则没有充分的证据证明已就该条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力。又因国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险。被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩亦不予采信。本案实际发生医疗费为525120.40元，其中非医保费用为206392.40元。故被告应当在非医保费用中支付第三者责任限额及交强险限额累计620000元与已理赔金额596520元之间的差额即23480元。针对误工费，因上述非医保费用的支付已达到了第三者责任限额，故对于误工费本院不作赘述。综上，本院认为，原、被告之间订立的财产保险合同关系合法有效，保险期间，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已向受害人全额进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市崇明支公司于本判决生效之日起十日内支付原告上海崇明特种电磁线厂保险理赔款人民币23480元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币387元，减半收取计193.50元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 倪叶平二〇一五年七月八日书记员 曹蓓蓓附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。…… 来源：