（2015）奉民二初字第80号
裁判日期: 2015-07-04
公开日期: 2015-08-07
案件名称
周元兴与中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
奉新县人民法院
所属地区
奉新县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
周元兴,中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百四十二条
全文
江西省奉新县人民法院民 事 判 决 书（2015）奉民二初字第80号原告：周元兴，男，1968年3月2日出生，汉族，住江西省奉新县。委托代理人：杨中兰，奉新县海华法律服务所法律工作者。被告：中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司，住所地：江西省奉新县。代表人：宋军，该支公司经理。委托代理人：周放洋，江西康拓律师事务所律师。（特别授权）原告周元兴（下称原告）与被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司（下称被告）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月9日受理后，依法由代理审判员皮智勇独任审判并公开开庭进行了审理，书记员王冬云担任记录。原告周元兴及其委托代理人杨中兰、被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司的委托代理人周放洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2014年6月4日我在被告处购买了一份意外伤害保险。2014年9月27日6时许，温萌泳驾驶赣CL21**小型普通客车从奉新县人民医院出发经过奉新县回栏路到奉新大道城北加油站加油，行至冯川镇崇贤大道与奉新大道交叉路口左拐弯时，与直行往北我驾驶的赣C7S2**二轮摩托车相撞，造成我受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后我住院治疗107天，花去医药费40049.06元（38899.06元＋450元＋700元）。该事故经奉新县交警大队做出奉公交认（20140927A）交通事故认定书认定肇事司机温萌泳负事故的主要责任。2015年1月15日经奉新民意司法鉴定中心鉴定我的伤残等级为十级，劳动能力丧失10%；后续治疗费用为5600元。请求判令被告赔偿我各项费用人民币75458.06元；案件受理费由被告承担。庭审中，原告将第一条诉讼请求变更为，要求被告赔偿其医疗费3600元及意外伤残赔偿损失36000元。被告辩称：一、原告投保了保险费为100元的意外伤害保险，保险期间自2014年6月4日至2015年6月4日。保单约定的内容有：1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目：意外身故、残疾给付，每人保险金额为36000元；2、按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3600元。二、按照保险单及条款约定，遭受意外伤害的，应适用《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）进行伤残评定。原告提供的十级伤残评定意见书，不符合意外伤害保险的约定，故我公司对原告的该项诉求不予认可。三、按照保险单及条款约定，医疗费用应在扣除非医保范围用药，扣除医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及免赔额后，再按约定的比例方式给付。本案中，原告的医疗费用已获赔付35000元，扣除15%的非医保用药6007.4元及免赔额，被告已无需支付医疗费用。四、原告诉请的其余各项，均不在意外伤害保险范围内。五、原告诉求的项目及计算方式错误且依法无据，请求法院驳回原告的诉请，本案诉讼费由原告负担。经审理查明：原告于2014年6月4日在被告处购买了一份意外伤害保险，保险期间自2014年6月5日零时起至2015年6月4日24时止。该意外伤害保险的赔偿项目有残疾赔偿费，其限额为36000元；医疗赔偿费，其限额为3600元。2014年9月27日原告发生交通事故，随后被送至奉新县人民医院住院治疗107天，原告因该事故共花费医疗费40049.06元（38899.06元＋700元＋450元）。2015年1月15日原告经奉新民意司法鉴定中心鉴定为伤残十级，劳动能力丧失10%；因拆除钢板的后续治疗费用为5600元。本院认为：原告在被告处购买意外伤害保险的事实清楚，原、被告之间形成了人身保险合同关系，该保险合同合法有效。在保险期内，原告因交通事故意外受伤，有权依据保险合同要求被告支付保险理赔款。对原告诉请的医疗费用40049.06元（38899.06元＋700元＋450元），被告要求扣减15%的非医保范围用药，没有法律依据，本院不予认可。被告要求医疗费应按保险条款扣减原告已获得的第三人赔付的35000元，该条款是被告免除自身责任的条款，被告未提供证据证明其在订立合同中有对原告进行提示或作明确说明，该条款不产生效力。本院对原告主张的其医疗费为人民币40049.06元（38899.06元＋700元＋450元）予以确认，该医疗费按保险单约定扣减事故免赔额100元，再按给付比例80%计算后，也超过被告的赔偿限额3600元，所以被告应在保险限额内赔偿原告医疗费用3600元。原告经奉新民意司法鉴定中心鉴定为十级伤残，该鉴定单位具有相应的鉴定资质，鉴定程序正当，该鉴定结论合法有效。被告主张原告的伤残评定应按照《人身保险伤残评定标准》进行定残，本院不予采信，对原告鉴定为十级伤残予以认可。因原告为十级伤残，根据人身保险伤残按比例赔付的标准，被告应赔付的金额为人民币3600元（36000元×10%），对原告诉请的超出3600元的伤残赔偿金额，本院不予支持。据此，被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司共计应理赔原告周元兴保险款人民币7200元。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、十七条、第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司应于本判决生效之日起十日支付原告周元兴意外伤害保险赔偿款人民币7200元。如被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币790元，减半收取为人民币395元，由原告周元兴负担人民币323元，由被告中国人民财产保险股份有限公司奉新县支公司负担人民币72元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省宜春市中级人民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉案件受理费人民币790元，款汇至江西省宜春市中级人民法院，户名：江西省宜春市中级人民法院，帐号：024401040000848，开户银行：中国农业银行宜春市分行袁山大道分理处，如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。代理审判员 皮智勇二〇一五年七月四日书 记 员 王冬云 来源：