（2015）沛商初字第0078号

裁判日期: 2015-07-25

公开日期: 2015-09-25

案件名称

刘和海与中��人寿保险股份有限公司沛县支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

沛县人民法院

所属地区

沛县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

刘和海,中国人寿保险股份有限公司沛县支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第十条第一款，第十二条第一款，第三十一条第一款

全文

江苏省沛县人民法院民事判决书（2015）沛商初字第0078号原告刘和海，农民。委托代理人韩光霁（系原告刘和海同村居民），农民。被告中国人寿保险股份有限公司沛县支公司，住所地沛县沛城镇汉城北路59#。法定代表人姚云，经理。委托代理人龙海江，江苏博事达（徐州）律师事务所律师。委托代理人郝大强，该公司职员。原告刘和海诉被告中国人寿保险股份有限公司沛县支公司××保险合同纠纷一案，本院于2015年1月28日立案受理后，由审判员赵呈玲适用简易程序，于2015年4月14日第一次公开开庭进行了审理，原告刘和海及其委托代理人韩光霁、被告中国人寿保险股份有限公司沛县支公司（以下简称：人寿保险沛县支公司）的委托代理人龙海江和郝大强到庭参加诉讼；后依法组成合议庭，于2015年6月30日第二次公开开庭进行了审理，原告刘和海及其委托代理人韩光霁、被告人寿保险沛县支公司的委托代理人龙海江和郝大强到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告刘和海诉称，原告刘和海于2012年3月6日为妻子胡存艳投保了一份国寿康宁终身重��疾病保险，年缴保费2490元，缴费期限10年，保险金额15000元，发生保险事故按3倍保险额赔付（45000元），已交3年保费。被保险人胡存艳因“右下肢麻木伴疼痛3天”到徐州医学院附属医院就诊，门诊拟“右下肢动脉栓塞，××，肺动脉高压”于2014年11月18日10时收入该院介入放射科治疗。2014年11月23日05时30分，被保险人在该院介入放射科病房突发休克，经抢救无效，于当日08时50分死亡。被保险人死亡属于保险事故，投保人按照保险公司的要求递交了理赔申请书和所需材料，而该保险公司却以被保险人投保前确诊疾病未告知为由，下达了拒绝给付保险金通知书。被告没有进行认真调查，仅从书面材料轻易判定被保险人未尽告知义务拒赔是错误的，侵害了投保人的利益。被保险人胡存艳活动后心悸、气短确有8-9年了，但不影响日常劳动，自认为是身体偏弱的缘故，一直没��到医院做检查，2012年3月6日原告给被保险人投保时并不知道患有××。2013年5月20日始在徐州医学院附属医院查出被保险人患有××，此时本案保险合同成立已一年有余。被告保险人2014年6月26日到徐州医学院附属医院复查的病史记录：曾作心脏彩超诊为××。所说的即是2013年5月20日在徐州医学院附属医院做的心脏彩超。2014年11月18日门诊病历及介入放射科入院记录记载“××史9年”是失实记录，原告和被保险人仅仅告诉医生：被保险人活动后心悸、气短8-9年，2013年5月份始查出患有××，从未自诉有××史9年。保险公司如欲认定原告投保前对确诊疾病未尽告知义务，保险公司必须拿出该合同成立之日2012年3月6日之前有××的直接医学证据，否则就不能认定原告投保前对确诊疾病未尽告知义务。另据《保险法》第十六条第二款之规定：自合同成立之日起超过2年的，保险人不得��除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中该合同是2012年3月6日成立的，到被保险人2014年11月23日死亡，已经2年9个月，超过了2年的规定，况且已经交了3年的保费，所以根据本条之规定，保险公司无权解除合同，合同有效，应依法按合同约定赔付原告保险金45000元。故诉至法院，请求判令被告按照保险合同的约定，赔付原告保险金45000元。被告人寿保险沛县支公司辩称，原告陈述一直未到医院做检查，与事实不符。2009年5月，原告之妻胡存艳曾经到沛县人民医院做过检查，诊断结果为肥厚型心肌病。被告认为，被保险人胡存艳的死亡原因是因肥厚型心肌病，该病在2009年5月份被保险人已经患有，而保险合同成立时间是在2012年3月6日，所以，此次保险事故不在保险期间内，保险公司不承担赔偿责任。投保人在投保时未履行如实告知��义务，违反了保险法第十六条的规定，保险公司有权解除合同。在保险合同成立后两年内即2013年5月20日，投保人及被保险人已经到徐州医学院附属医院进行了检查，并且再次确诊为肥厚型心肌病，但投保人及被保险人均未向保险公司履行告知义务，所以被告认为，保险公司的解除权不受保险法第十六条第二款规定的两年期限的限制。经审理查明：一、2012年3月6日，原告刘和海作为投保人与被告人寿保险签订国寿康宁终身重大疾病保险合同一份（保险合同号2012320322432015042028），合同成立日期为2012年3月6日，合同生效日期为2012年3月7日，被保险人为胡存艳（系原告刘和海之妻），保险金额为15000元，交费方式为年交，交费日期为每年的3月7日。原告刘和海已为本保险合同交纳3年保费。投保单记载的受益人为刘和海，受益份额为100%。中国人寿保险股份有××保险利��条款第五条规定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。二、身故保险金被保险人身故，本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金，本合同终止。”第六条规定：“因下列情形之一导致被保险人身故或患××，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证��驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，患××而身故；七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；八、核爆炸、核辐射或核污染；九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。无论上述任何情形发生，导致被保险人身故或患××的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人的遗产处理；投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人患××的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值。”二、2014年11月18日，被保险人胡存艳因××、肺动脉高压死亡。三、被保险人胡存艳死亡后，原告刘和海向被告中国人寿保险沛县支公司申请给付保险金。2015年1月4日，被告中国人寿保险沛县支公司向原告刘和��作出拒绝给付保险金通知书，内容为：“您提交的2012320322432015042028号国寿康宁终身重大疾病保险合同项下的保险金给付申请已收悉。经核实：被保险人投保前确诊疾病未告知（该病与本次事故有直接联系）。根据国寿康宁终身重大疾病保险条款及相关法律法规的相关规定，本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司非常遗憾的通知您：我公司不承担本次事故的保险责任，退还保险费，保险合同终止。若您对我公司的处理结果有异议，请及时与我公司联系。”被告中国人寿保险沛县支公司未向投保人刘和海发出过解除合同通知书。上述事实，有原告的起诉、被告的答辩、保险合同、徐州医学院附属医院死亡记录、拒绝给付保险金通知书、结婚证等证据予以证实，本院予以确认。本院认为：一、被告中国人寿保险沛县支公司是否有权以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”至法庭辩论终结之日，被告中国人寿保险沛县支公司未向投保人刘和海发出过解除合同通知书，而本案保险合同已成立超过二年，根据上述《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，被告中国人寿保险沛��支公司已不再享有解除保险合同的权利，不得以投保人未履行如实告知义务为由而主张解除本案保险合同，发生保险事故的，被告中国人寿保险沛县支公司应当按照合同约定支付保险金。二、被保险人胡存艳因××、肺动脉高压死亡是否属于保险事故。中国人寿保险股份有××保险利益条款第五条规定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止。二、身故保险金被保险人身故，本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金，本合同终止。”上述保险条款约定了两项保险责任，其中第二项身故保险金约定的保险事故为“被保险人身故”，并未限制身故原因，��而本案被保险人胡存艳因××、肺动脉高压死亡应当属于保险事故。中国人寿保险股份有××保险利益条款第六条规定：“因下列情形之一导致被保险人身故或患××，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，患××而身故；七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；八、核爆炸、核辐射或核污染；九、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。……”2014年11月18日被告保��人胡存艳因××、肺动脉高压死亡，不属于上述免责条款的情形，对于原告刘和海因被保险人胡存艳死亡而主张保险金45000元的诉讼请求，符合保险合同的约定，本院予以支持。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十条，第十二条第一款，第十六条第一款、第二款、第三款、第七款，第三十一条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司沛县支公司向原告刘和海支付保险金45000元，于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费925元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司沛县支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审　判　长　　赵呈玲人民陪审员　　唐建民人民陪审员　　ＸＸ恩二〇一五年七月二十五日书　记　员　　郝　倩本案援引法律条款《中华人民共和国保险法》：第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重��响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者。除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。法律文书执行提示1、法律文书生效后，义务人应当自觉履行。义务人履行金钱等给付义务的，可以直接交付权利人，也可以直接或通过银行转账方式交付本院，办理款物交接手续。本院开户名称：沛县人民法院。开户行：中国邮政储蓄银行沛县香城路支行。账号：10×××66。2、生效法律文书确定的履行期限届满后，义务人未履行义务的，权利人有权申请法院执行。申请执行的期间为二年，从法律文书规定的履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。申请执行时效的中止、中断，适用法律关于诉讼时效中止、中断的规定。3、申请执行人应配合法院执行，积极提供被执行人的下落和财产线索。根据法律规定，当被执行人除其本人及其所扶养家属的生活必需品外，无其他可供执行的财产，申请执行人又提供不出被执行人的到期债权、预期收益等可供执行财产线索时，申请执行人将承担执行不了的法律后果。4、人民法院在执行中，可依法对被执行人的财产采取查封、冻结、扣划、拍卖、变卖等措施。被执行人拒不申报或隐报财产、转移、故意毁损财产或者无偿转让财产、以明显不合理的低价转让财产，致使判决、裁定无法执行的；隐匿、转移、变卖、毁损已被法院查封、扣押、冻结的财产；妨害执行人员执行的，人民法院将依法对被执行人或者有关人员予以罚款、拘留；情节严重的，依法追究刑事责任。来源：