（2015）中一法民二初字第1298号
裁判日期: 2015-07-22
公开日期: 2017-05-22
案件名称
曾某1与中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
中山市第一人民法院
所属地区
中山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曾某1,中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司,曾某1,中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民二初字第1298号原告：曾某1，男，2007年11月26日出生，汉族，住广东省中山市板芙镇。法定代理人：曾某2，男，1981年2月1日出生，汉族，住湖南省益阳市赫山区。被告：中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市东区中山四路43号,组织机构代码74801740-0。负责人：罗磊，总经理。委托代理人：韦文菲，系该公司员工。原告曾某1诉被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称平安保险中山支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年4月23日立案受理。依法由审判员黄小玲独任审判，于2014年7月6日公开开庭进行了审理。原告曾某1法定代理人曾某2，被告平安保险中山支公司委托代理人韦文菲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曾某1诉称：原告曾某1于2014年9月15日购买平安公司的“平安学生幼儿住院医疗保险”，该保险期为1年，原告曾某1于2015年3月25日因颏下甲状舌骨囊肿在中山市人民医院进行手术。原告曾某1已于3月23日电话通知被告平安保险中山支公司并已备案将会理赔，被告��安保险中山支公司的工作人员回复将会了解儿童的住院情况，并会理赔。但原告曾某1于4月7日去被告平安保险中山支公司申请理赔时，被告平安保险中山支公司以“被保险人发现肿物1年余”，且未发现上年度有投保记录，××治疗为由，拒绝理赔。根据平安学生幼儿住院医疗保险条款第七条“订立本附加合同时，本公司已向投保人说明本附加合同的内容，并且保险公司就投保人和被保险人的情况提出询问”，但保险人员在销售保险时并未执行此动作，而直接接受该份保单。且原告曾某1的家长亦未故意隐瞒其病症，所以责任在于被告平安保险中山支公司。其次，原告曾某1于2014年5月诊断为“淋巴结炎”，并非此次的下巴甲状舌骨囊肿，××，且当时医疗并未提出需手术。并且原告曾某1于2013年8月7日至2014年8月6日在中国人寿保险股份有限公司广东省分公司(以下简称国寿广东分公司)投保了学生险，在客观及主观上家长均不存在将原告曾某12014年的病症拖延至2015年才治疗的可能。原告曾某1特向法院起诉，请求判令：被告平安保险中山支公司理赔医疗费、误工费、交通费及精神损失费共15000.00元。诉讼中，原告曾某1撤回对误工费、交通费及精神损失费的诉求，主张由被告平安保险中山支公司理赔医疗费9683.1元。原告曾某1对其陈述在举证期限内提供以下证据：1.国寿广东分公司保险单；2.2014年5月14日彩色超声诊断报告书；3.学生平安保险凭证；4.出、入院记录、手术记录、检查报告、疾病证明书；5.医疗费票据；6.意外险及健康险客户理赔通知书；7.费用清单。被告平安保险中山支公司辩称：1.关于原告曾某1的诉讼主体问题，原告曾某1是未成年人，被告平安保险中山支公司认为应当由其父母共同主张本案权利。2.关于原告曾某1诉求医疗费用9683.1元，由于原告曾某1诉讼前已经向被告平安保险中山支公司提交资料，要求索赔原告曾某1因疾病住院治疗产生费用。经审查，原告曾某1是在2015年3月23日到中山市人民医院住院治疗，主诉“患儿1年余前无明显诱因发现患儿颏下有一肿物突起”，原告曾某1本次产生的医疗费用是由于2014年3月23日前患有该种疾病引起的。而保险单生效期是2014年9月16日。即被告平安保险中山支公司承保前原告曾某1已患有该种疾病。根据保险单特别约定第一点，初次投保前已患的疾病，保险公司不承担保险责任。被告平安保险中山支公司给原告曾某1的投保回执及学生健康告知声明书里面有特别提示，被保险人投保前已经患有的疾病是属于除外责任，原告曾某1的监护人李某也签名确认。原告曾某1的证据中2014年5月14日中山市板芙医院出具的一份检查报告单已显示��告曾某1颏下有一个肿物，怀疑是淋巴结炎。综上，可以确定原告曾某1本次产生的医疗费用是治疗被告平安保险中山支公司承保前已有的疾病产生，属于被告平安保险中山支公司除外责任，原告曾某1诉求被告平安保险中山支公司承担本次的费用没有事实和法律依据，请求法院驳回其诉求。被告平安保险中山支公司就其辩解向本院提交以下证据：1.保险条款；2.保险单；3.投保回执及学生健康告知声明书。经审理查明：曾某1于2007年11月26日出生，其父亲是曾某2，母亲是李某。2014年9月16日，曾某2及李某为曾某1向平安保险中山支公司投保平安学生幼儿住院医疗保险（保险金额80000元）等险种，保险期间自2014年9月16日零时起至2015年9月15日二十四时止。李某于2014年9月10日在投保回执上签名确认。投保回执的背面是学生健康告知声明书，该声明书末尾的��特别提示”载明：“学生(被保险人)投保前已患疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症以及已有残疾为除外责任。敬请告知人如实告知，告知人对询问事项如有不实告知，本公司有权依法解除合同，对于合同解除前的保险事故，本公司不承担保险责任。”但告知声明书中平安保险中山支公司对被保险人健康情况的询问未涉及本案曾某1所患的“淋巴结炎”或“甲状舌骨囊肿”。李某在告知声明书的末尾签名。平安保险中山支公司经审核并收取保险费后签发了保险单，保险单特别约定一栏载明：“初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗传性疾病及其并发症不承担保险责任”。平安保险中山支公司称由于曾某1是与中山市板芙镇湖洲小学的另外181位学生一起投保的，其保险单及保险条款由湖洲小学代为向曾某1的监护人转交。曾某1称其未收取保险单及保险条款，只持有一份学生平安保险凭证。平安学生幼儿住院医疗保险适用的保险条款第五条载明：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故或于本保险合同生效30日后(续保者自续保生效后)因疾病，经符合本条款第二十七条释义的医院(以下简称‘释义医院’)诊断必须住院治疗，保险人就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按下列级距分段计算给付住院医疗保险金：1.1000元及以下的部分，给付比例是55%；2.1000元以上至4000元部分，给付比例是60%；3.4000元以上至7000元部分，给付比例是70%；4.7000元以上至10000元部分，给付比例是80%；5.10000元以上至30000元部分，给付比例是90%；6.30000元以上部分，给付比例是95%。保险人就被保险人每次住院治疗实际支出的合理医疗费用，扣除已从其他途径获得补偿的部分，按上述标准分别给付住院医疗保险金。当被保险人累计自付的合理医疗费用金额超过6000元时，保险人就其超过部分按100%的比例给付。住院床位费按普通病房标准给付，检查费、治疗费按合计200元标准给付，确实需要特殊病房或一次性检查费用、治疗费用合计超过200元的，必须书面通知保险人并获得保险人书面同意……”第六条第(十一)项载明：“因下列原因导致被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任：……(十一)既往病及本保险合同生效时或生效后30日内所患疾病(续保除外)。”2014年5月14日，曾某1因“颌下浅表肿物”在中山市板芙医院进行彩色超声检查，检查结果为“颌下低回声结节，考虑：淋巴结肿大”。2015年3月23日，曾某1因“发现颏下肿物1年余”到中山市人民医院住院治疗，病史记载：“患儿家属1年余前无明显诱因发现��儿颏下有一肿物突起，约鸽蛋大小，无红肿、疼痛，无发热等不适，一直未予特殊处理。后来反复出现颏下肿物明显肿大，伴轻微疼痛，自行予消炎及对症处理症状有好转。现患儿家属为进一步治疗到我院就诊，门诊拟“甲状舌骨囊肿”收入我科。患儿自发病以来，精神、睡眠、胃钠可，大小便正常，近期体重无明显改变。最后诊断为“××”，施行颏下肿物切除术，住院8天，支出医疗费9683.1元。曾某1支出上述费用后，向平安保险中山支公司理赔，平安保险中山支公司作出意外险及健康险客户理赔通知书，以曾某1属于“既往症治疗”为由拒赔。曾某1遂诉至本院，主张前述权利。另查明：曾某1的母亲李某于2015年7月6日作出书面声明，同意由曾某2参加本案诉讼，其本人不再就本案另行主张权利。又查明：2013年8月7日，曾某1向国寿广东分公司投保国寿附加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，保险金额为20000元，保险期间自2013年8月7日至2014年8月6日。再查明：平安保险中山支公司说明曾某1发生的医疗费9683.1元，若按保险条款约定计算赔偿金额，应为：医疗费9683.1元其中有1343.72元属非社保用药，故属于赔偿范围医疗费为8339.68元，赔款分段计算即1000元×55%+3000元×60%+3000元×70%+1339.68元×80%=5521.74元，但该赔款属于保险免责情形。曾某1认可按平安学生幼儿住院医疗保险条款第五条约定分段计算医疗费的赔付金额。本院认为：本案为人身保险合同纠纷。曾某1和平安保险中山支公司对双方之间存在合法有效的人身保险合同关系无异议，本院予以确认。曾某1是未成年人，由其父亲曾某2作为其法定代理人参加本案诉讼，且其母亲李某亦无异议，符合法律规定。本案的争议焦点在于曾某1发生的保险事故是否属于“既往症”住院治疗。平安保险中山支公司抗辩认为曾某1治疗的疾病属于平安学生幼儿住院医疗保险条款第六条第(十一)项约定的“既往症”，亦即是保险单特别约定及学生健康告知声明书特别提示的“投保前已患疾病”，保险人只承保未知的风险，投保时存在的疾病属于已知的风险，不属于保险责任的范围。曾某1确认保险单特别约定及学生健康告知声明书特别提示的“保险人对投保前已患疾病不承担保险责任”的内容，但其认为其所患疾病并非“既往症”，称其于2014年5月14日所患疾病为“淋巴结炎”，医生告知可自行消除，无需手术治疗，只进行了药物消炎治疗；2015年2、3月份发现颏下再次出现肿物而就诊，最后确诊为“××”，并遵医嘱进行了手术治疗。保险合同作为一种射幸合同，其保险对象是具有不确定性之危险，其不确定性主要体现在是否发生不确定、发生时间不确定、导致的后果不确定。曾某1因颏下肿物曾于2014年5月14日就诊，但据其个人陈述及病历记录，因“无红肿、疼痛，无发热等不适，一直未予特殊处理，后来反复出现颏下肿物明显肿大，伴轻微疼痛，自行予消炎及对症处理症状有好转”，直至2015年3月23日被诊断为“颏下慢性化脓性炎症”，并施行“颏下肿物切除术”。由此可见，虽然曾某1先后两次治疗的病症的患病位置、诱因相同，但其病情是不断发展变化的，其于2015年3月23日入院治疗时确诊的病症与其投保前所患疾病相比较，其病情已发生根本变化，且治疗方案亦完全不同；此前，曾某1及其监护人并未能预见其病情的发展是否需住院治疗，亦未能确定需进一步治疗的时间及治疗方案。且曾某1在2015年5月14日初次患病时亦向国寿广东分公司投保了国寿��加学生儿童疾病住院费用补偿医疗保险，其无为获取保险金而拖延治疗之必要及可能。综上，曾某1于2015年3月23日住院治疗的病症并非“既往症”，该保险事故之发生亦具有不确定性，应属于保险责任范围。关于理赔的金额。平安保险中山支公司抗辩认为曾某1的医疗费应扣减非社保用药1343.72元。曾某1在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均由医生决定为治疗所需，如平安保险中山支公司认为有部分药品并非治疗必需药品应承担举证责任，但平安保险中山支公司对此并没有举证，故平安保险中山支公司应承担举证不能的法律后果，本院对其该项抗辩不予采信。曾某1支出的医疗费为9683.1元，根据平安学生幼儿住院医疗保险条款第五条约定，医疗费的赔款分段计算：1000元×55%+3000元×60%+3000元×70%+2683.1元×80%=6596.48元，该款���未超出保险金额，平安保险中山支公司应予赔付。综上，曾某1的诉讼请求，合理有据部分，本院予以支持；于法无据部分，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告曾某1支付保险金6596.48元；二、驳回原告曾某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175元，减半收取为88元（原告曾某1已预交），由原告曾某1负担49元，由被告中国平安财产保险股份有限公司中山中心支公司负担39元���于本判决生效之日起七日内直接返还原告曾某1。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 黄小玲二〇一五年七月二十二日书记员 彭 丰钟金花 关注公众号“”