（2015）长民初字第849号
裁判日期: 2015-07-22
公开日期: 2015-11-17
案件名称
孙远龙与中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
长宁县人民法院
所属地区
长宁县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
四川省长宁县人民法院民 事 判 决 书（2015）长民初字第849号原告孙远龙，男，汉族，四川省长宁县人。委托代理人杨德全、牟全忠，长宁县长宁第二法律服务所法律工作者。被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司。负责人龙中，经理。委托代理人赵静，系中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司职工。原告孙远龙与被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司保险纠纷一案，依法由审判员刘红适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告孙远龙及其委托代理人杨德全、被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司的委托代理人赵静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告孙远龙诉称，2014年3月，原告在被告处投保农村小额人���保险，约定意外医疗赔付1000元。2015年1月1日，原告在家中意外受伤，在长宁县舒康医院住院治疗后出院。因被告拒不按合同约定赔付原告损失，故原告诉讼来院，请求判决被告支付理赔款1000元；案件受理费由被告支付。被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司辩称，对保险事实和意外受伤事实无异议；被告在宣传资料载明需在县级及以上医院治疗方可报销，如在其他医院只能按乡镇急救给付300元，被告在收到理赔报案时也已告知原告应转院治疗，原告未转院应由其自己承担相应后果，故请求驳回原告诉讼主张。经审理查明，2014年3月，原告孙远龙及其家庭成员分别向被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司投保农村小额人身保险一份，并取得收费确认卡一张，卡上载有：“保险期间一年，自中国人寿签发正式团队保险合同之日起���效。保险责任：意外身故10000元，疾病身故2000元，意外医疗最高赔付1000元”。2015年1月1日，原告因故在长宁县舒康医院住院治疗，于2015年1月20日出院，入院诊断为“左锁骨远端粉碎性骨折；右耻骨上、下支骨折”。2015年1月20日，原告向长宁县舒康医院支付医疗费合计13362.21元。原告住院期间，被告出险人员曾要求原告转院，在指定医院进行治疗。另查明，长宁县农村小额保险工作小组办公室曾出具《国寿农村小额团体定期寿险＋意外伤害保险＋意外医疗保险简介》，载有保险费、保险期限及投保人范围等内容，并载有：“保险有效期内，被保险人在合同生效90日后因疾病身故，给付2000元身故保险金；被保险人因意外伤害身故，给付10000元身故保险金；被保险人因意外伤害在公司认可的乡镇医疗机构住院治疗最高可报��300元，在公司认可的县级医疗机构住院治疗最高可报销1000元医疗费（累计报销金额不超过1000元医疗费）……以上描述为简要介绍，最终以相关保险条款为准”。原告否认曾获取或被告知上述《简介》内容，被告未提交证明曾向原告提供并释明保险条款或上述《简介》的证据材料。以上事实，有原、被告身份证明、长宁县井江乡就业和社会保障服务中心参保证明复印件、保险收费确认卡复印件、长宁县舒康医院住院病案、出院卡、医疗费发票、《宜宾理赔报案、调查案件登记表》、《国寿农村小额团体定期寿险＋意外伤害保险＋意外医疗保险简介》及本院庭审笔录予以证实。本院认为，原、被告双方对原告的参保事实均无异议，原告孙远龙作为被保险人与被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司订立的保险合同，系双方真实意思表示，合同内容并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依合同约定履行义务。原告因意外伤害在长宁县舒康医院住院治疗，并支付医疗费合计13362.21元。原告住院期间，医疗损失已超出1000元赔付限额，故被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司应在保险限额内，对原告在保险期间因意外受伤所支出的医疗损失1000元承担保险金给付责任。被告辩称根据保险条款，原告未在被告认可的县级医疗机构住院治疗，故只应赔付300元。最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《中华���民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。被告并未提供保险条款证明自己的主张，仅根据被告提供的《简介》反映被告主张的条款属于免除保险人责任的格式条款。被告未提供曾向原告交付保险条款或对免责条款进行说明的证据材料，应认为保险人未尽到明确说明义务，该免责条款对原告不产生效力，对被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司的主张本院不予采纳。据此，根据《中华人民共��国保险法》第十四条、第十七条、第九十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司在本判决生效后十日内向原告孙远龙赔付保险金1000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，减半收取25元，由被告中国人寿保险股份有限公司长宁县支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员 刘 红二〇一五年七月二十二日书记员 李幼红 微信公众号“”