（2015）浙杭民终字第1748号

裁判日期: 2015-07-22

公开日期: 2015-09-12

案件名称

许爱明与中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

法院

浙江省杭州市中级人民法院

所属地区

浙江省杭州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司,许某

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款

全文

浙江省杭州市中级人民法院民事判决书（2015）浙杭民终字第1748号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司。负责人许健。委托代理人周甲笑、梁君临。被上诉人（原审原告）许某。委托代理人袁相军。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司（以下简称平安寿险浙江分公司）因与被上诉人许某人身保险合同纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2015）杭下民初字第406号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。原审法院认定，2013年10月30日，王某（系许某之妻）向平安寿险浙江分公司提交投保申请书，并于2013年11月1日，双方签订人身保险合同一份，保险合同号码：P1200XXXX2465，主险为平智胜人生险，附加智胜重疾险、无忧意外险、无忧医疗B险，许某为被保险人。其中智胜人生险，保险期间终身，交费年限不限，基本保险金额15万元，保险费1万元；智胜重疾险，保险期限终身，基本保险金额10万元；无忧意外险，基本保险金额6万元；无忧医疗险，基本保险金额1万元。王某已交保费1万元。附加智胜重疾险第2.2条款规定，其中对“等待期”和“重大疾病保险金”进行了明确，关于“等待期”，即“在本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）‘重大疾病’（见8.2），（二）因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保险成本无息退还至主险合同保单账户，主险合同保单账户价值按退还的金额等额增加。这90日的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见8.8）发生上述两项情形之一的，无等待期。若您申请增加本附加合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用于上述等待期的约定。”关于“重大疾病保险金”，即“被保险人经医院诊断初次发生‘重大疾病’我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付‘重大疾病保险金’。本附加险合同终止。”智胜重疾保险条款8.2，明确“重大疾病”即指被保险人初次发生下列定义的疾病，或者初次接受符合下列定义的手术。该疾病或者手术应当由专科医生明确诊断，列入恶性肿瘤、急性心肌梗塞等属于重大疾病范畴。2014年5月15日，许某到瑞金医院就诊，入院诊断胃恶性肿瘤（胃角）。2014年5月19日，行L-胃癌根治术。2014年5月27日出院，出院诊断胃恶性肿瘤。出院以后，许某向平安寿险浙江分公司申请理赔，要求其支付保险金11万元。因平安寿险浙江分公司拒赔，诉至原审法院，请求判令平安寿险浙江分公司支付保险金11万元。另查明，根据浙江舟山医院住院病案记录（由平安寿险浙江分公司提交），许某于2014年1月9日到该院就诊，主诉：黑便1天，呕血8小时。该院初步诊断：消化道大出血，修正诊断：胃角溃疡，并收入住消化内科治疗。2014年1月10日胃镜诊断：胃角溃疡（性质待定）、十二指肠球炎、糜烂性胃炎。2014年1月15日，许某出院，出院诊断：胃角溃疡好转。出院医嘱：注意休息，合理饮食，院外继续服药治疗，定期消化内科门诊随访。原审法院认为，本案双方争议焦点：一、许某到舟山医院就诊，是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”；二、平安寿险浙江分公司免除保险理赔责任的理由是否成立？原审法院认为，王某与平安寿险浙江分公司所签订的《人身保险合同》，在王某交付保费后，已于2013年11月1日生效，该合同内容对双方均具有约束力。关于舟山医院对许某的诊断行为，是否属于等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”问题。合同签订后90日内，许某因胃出血到舟山医院诊疗，被诊断为胃角溃疡，并未确诊为恶性肿瘤。从医学角度讲，胃角溃疡是可治疗的，并不必然会癌变，而平安寿险浙江分公司以此认为治疗胃角溃疡就是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，显然对许某来讲过于苛刻。本案《人身保险合同》为格式合同，平安寿险浙江分公司作为格式合同提供方，应对涉及投保人利益的相关条款，应作特别的提示或者明确说明义务，提请投保人注意。在本案中，平安寿险浙江分公司只在等待期条款中对“重大疾病”加注黑体字，但未对因导致“重大疾病”的相关疾病就诊加注黑体，亦未在恶性肿瘤的释义中具体列明。因此，综观本案双方提供的证据，明确许某诊断“胃恶性肿瘤”时间是2014年5月15日，系在等待期之后。因此，许某属于在等待期后发生保险事故，平安寿险浙江分公司应承担保险责任，许某请求平安寿险浙江分公司支付智胜重大疾病保险金100000元理由成立，该院予以支持。许某主张因遭受意外伤害并进行治疗，诉请无忧医疗（B）险保险金10000元，因缺乏事实依据，不予支持。平安寿险浙江分公司以许某在等待期内因患胃角溃疡属重大疾病的相关疾病就诊为由，不应承担保险责任进行抗辩，抗辩理由不成立，不予采纳。综上，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十一条之规定，判决：一、中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司于判决生效之日起七日内向许某支付智胜重大疾病保险金100000元；二、驳回许某的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，由许某负担100元，由中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担1150元。宣判后，平安寿险浙江分公司不服该判决，向本院提出上诉称：一、一审法院认定事实错误，该认定缺乏证据。(一)一审法院认定被保险发生疾病不属于等待期条款的情形，属于事实认定错误。一审法院认为“……合同签订后9O日内，许某因胃出血到舟山医院诊疗，被诊断为胃角溃疡，并未确诊为恶性肿瘤。从医学角度讲，胃角溃疡是可治疗的，并不必然会癌变，而平安寿险浙江分公司以此认为治疗胃角溃疡就是因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊，显然对许某来讲过于苛刻。……”该认定与事实相悖，且无法律依据。2014年1月9日，被保险人许某在舟山医院诊断为上消化道大出血，后诊断为胃角溃疡；2014年5月15日在上海交大附属瑞金医院治疗，被诊断为胃恶性肿瘤。其胃部疾病治疗从未间断过，胃恶性肿瘤也是慢慢演化，不可能是一蹴而就，瞬间形成；此外，被保险人最早发生溃疡的位置在胃角，最后诊断为恶性肿瘤也是在胃角，人为的隔断其患病的连续性，显然违背医学常识，根据《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款》第2.2条【等待期】的规定：从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：(一)重大疾病(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本无息退还至主险合同保单帐户，主险合同保单帐户价值按退还的金额等额增加。故，显而易见，许某在保险等待期内的就诊属于因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，我们不承担保险责任的情形。(二)法院认定上诉人未尽到明确说明义务，属于事实认定错误。投保人与保险人签订的《平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险》，该保险合同系双方当事人自愿签订，属于合法有效的保险合同。与此同时，投保人在投保书声明栏中签字确认“本人确认中国平安人寿保险股份有限公司及贵公司代理人已提供本人所投保产品的条款，并对条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任免除条款、合同解除条款进行了提示和明确说明。本人对所投保产品条款及产品说明书已认真阅读、理解并同意遵守”。对该内容进行分析可知，上诉人不仅提示投保人许某阅读免责条款，而且投保人也签名确认其对免责条款完全了解。因此，该等待期条款内容合法有效，在等待期内由于疾病引发的保险事故，保险人不承担保险责任。二、一审法院适用法律错误。一审法院认定被上诉人的就诊情况不属于等待期的情形及被上诉人未履行明确说明义务，与事实不符，基于此错误事实，其适用法律错误。综上，请求撤销一审判决，依法改判驳回被上诉人许某的一审全部诉讼请求。被上诉人许某辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。合同争议的2.2条具有不平等性。上诉人提供的是格式合同，对该条款应作出足以引起投保人注意的提示，并给予书面或口头的说明，否则不产生效力，但上诉人并没有给予提示和说明，该条款系无效条款。何况2.2条第1款加黑，但2.2条第2款却没有加黑，更加不容易引起投保人的注意。综上，合同内容不合理，形式不合法，一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。二审中，双方当事人均未向本院提供新的证据。本院经审理认定的事实与原审法院认定事实一致。本院认为：王某与平安寿险浙江分公司签订《人身保险合同》后90日内，被保险人许某因胃出血到浙江舟山医院就诊，被诊断为胃角溃疡，经住院治疗，出院诊断仍为胃角溃疡，并有好转。该次诊疗过程中，许某并未被确诊为恶性肿瘤。且恶性肿瘤的发病机理有其多因素、多步骤的原因和过程，胃角溃疡并不必然会导致癌变。故平安寿险浙江分公司以许某在浙江舟山医院的诊治经过，认为治疗胃角溃疡就是因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，并以此主张免责的上诉理由，缺乏事实及法律依据。原审法院认为许某到浙江舟山医院就诊，不属于90天等待期内“因导致‘重大疾病’的相关疾病就诊”，并无不当。许某于2014年5月15日明确诊断为“胃恶性肿瘤”系在等待期之后，平安寿险浙江分公司应按人身保险合同的约定承担保险责任，原审法院判决平安寿险浙江分公司向许某支付智胜重大疾病保险金100000元，并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国平安人寿保险股份有限公司浙江分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　周志军代理审判员　　戚剑颖代理审判员　　王　超二〇一五年七月二十二日书　记　员　　潘晓玲微信公众号“”