（2015）西民三初字第1117号
裁判日期: 2015-07-22
公开日期: 2015-10-08
案件名称
张瑞枝诉中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一审民事判决书
法院
天津市河西区人民法院
所属地区
天津市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
张瑞枝,中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第五十五条第一款
全文
天津市河西区人民法院民 事 判 决 书（2015）西民三初字第1117号原告张瑞枝，女，汉族。委托代理人于志宏（系原告之朋友），男，汉族。被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河西区马场道59号增1号平安大厦。组织机构代码74404316-9负责人周剑祥，职务总经理。委托代理人何国颖，该公司法务专员。原告张瑞枝诉被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年5月11日受理后，依法由审判员王文雅独任审判，公开开庭进行了审理。原告张瑞枝的委托代理人于志宏，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司的委托代理人何国颖到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，原告张瑞枝系案外人魏振河之配偶。魏振河职业是司机。2014年9月13日约17时魏振河驾驶重型半挂牵引车回到大港张港子村主干道下车时踩空，头朝地摔倒跌落地上，站起来至厕所后不出，经人发现其昏迷后，打120召唤急救，大港医院的救护车到达后抢救无果死亡。原告于2011年5月11日在被告处为魏振河投保一份智盈人生保险，，基本保险额为人民币150000元，附加意外险60000元，原告为保险受益人。魏振河身故后，原告向被告报案请求理赔。被告出具《理赔决定通知书》通知原告只赔付身故保险金150000元，意外险60000元不予赔付。实际上魏振河意外死亡的情形完全符合保险合同约定的条件，天津市和平区人民法院(2014)和民三初字第1083号民事判决书对于此点已有定论。原告为维护自身合法权益，诉至法院，请求判令：1、被告履行保险合同赔偿保险金60000元；2、被告承担诉讼费。原告就其主张提供如下证据材料：1、保险单复印件一份，证明原、被告系保险合同关系，保险单对投保的险种和数额有明确记载；2、理赔决定通知书，证明被告没有对原告应当赔付的附加险无忧意外险的保险金6万元进行赔付；3、（2014）和民三初字第1083号民事判决书一份，证明魏振河死亡属于意外伤害。被告辩称，原告在2011年5月11日为被保险人魏振河投保主险为智盈人生，附加险为智盈重疾、无忧意外、无忧医疗A。2014年9月14日原告向被告申请理赔，称魏振河下车摔倒在地，后至厕所昏迷，经大港医院抢救无效死亡。原告向被告提供死亡证和户口注销证明，均注明死亡原因为猝死，没有向被告提供意外伤害相关证据，无法证明是否为无忧意外保险责任。中华医学会对猝死有明确规定，猝死属于病因及临床反应，不符合意外伤害四点定义即外来的、突发的、非本意的、非疾病的基本要求。因此被告仅赔付原告主险150000元，未赔付其意外伤害保险金。综上，被告请求驳回原告的二项诉讼请求。被告就其主张提供如下证据材料：1、平安附加无忧意外伤害保险条款，证明原、被告在保险责任中对身故保险金的赔偿条件进行明确约定，条款中对意外伤害也进行了明确定义；2、关于猝死的定义网络搜索打印件三页，证明猝死属于疾病分类。本院调取天津市大港医院急救中心院前急救病例一页，及天津市第一中级人民法院（2015）一中民少终字第37号民事调解书一份。针对原告提交的证据，被告发表如下质证意见：对证据1真实性、合法性、关联性无异议，但证明目的不认可，无忧意外险种应符合保险责任才能理赔；对证据2真实性、合法性、关联性无异议，但证明目的不认可，被告对该事故已进行赔付，已经符合保险责任的要求；对证据3真实性认可，但关联性不予认可，天津市和平区人民法院的判决书中原告投保是团体险，与个人人寿保险完全不同，被告身故保险金认定标准、保险责任也完全不同，不具有类比性，且保费、费率也不同，保险责任的涵盖面也不同，举证责任分配也不同，所以与本案没有关联性。针对被告提交的证据，原告发表如下质证意见：对证据1真实性、合法性无异议，但关联性及证明目的不认可；对证据2真实性、合法性无异议，但关联性及证明目的不认可。针对本院调取的材料，原、被告均无异议。本院对当事人提供的证据认定意见如下：原告提交的证据1、2、3具有真实性、合法性、关联性，本院对原告提交的证据予以采信。被告提交的证据1具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信；证据2为以“猝死”为关联词，在互联网中搜索出的关于“猝死”的病因、临床表现、检查、诊断、治疗等内容，与本案无关联性。本院调取的证据具有真实性、合法性、关联性，本院予以采信。本院依据当事人的陈述和采信的证据，认定如下事实:2011年5月11日原告为其丈夫魏振河（被保险人）向被告投保人身保险，保险项目包括投保主险：智盈人生，附加长险：智盈重疾，附加一年期短险：无忧意外、无忧医疗A。保险费为6000元。其中智盈人生险的保险金额为150000元，无忧意外险的保险金额为60000元。平安附加无忧意外伤害保险条款约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的，被告按基本保险金额给付“意外身故保险金”；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2014年9月13日约17时许，被保险人魏振河驾驶重型半挂牵引车回大港张港子村主干道，下车时踩空，头朝地摔倒跌落地上，后去厕所未出，经人发现其已经昏迷，拨打120急救电话。天津市大港医院急救中心接报，进行急救。后出具急救病例，急救病例显示：“魏振河被人发现昏迷20分钟，20分钟前下车时摔倒，自行去厕所，20分钟后被人发现昏迷于厕所中，‘120’出诊到现场，患者无意识，双瞳孔等大固定，直径5mm，对光反射消失，颈动脉触不到。心电图呈直线，初步诊断猝死。2014年9月14日案外人魏振江向被告报险，后原告提供了居民死亡证、火化证、户口注销证明等理赔申请资料，并签署理赔申请书。2014年12月23日被告向原告出具《理赔决定通知书》，理赔结果如下：“给付身故保险金150000元。但经审核，被保险人本次事故不符合《平安附加无忧意外伤害保险》对‘意外伤害’的释义，故歉难给付意外伤害保险金。”本院认为，原告为其丈夫魏振河（被保险人）向被告投保人身保险，是双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，应确认有效，当事人均应依照合同约定履行义务。按照平安附加无忧意外伤害保险条款的约定，意外身故保险金的获得，应当是在被保险人遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内身故的。意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中，被保险人魏振河的跌落过程，可能会使其造成由外来因素导致的直接伤害。虽然诊断证明写明魏振河死亡原因为猝死，但这一结果的判断，无法排除魏振河因下车踩空，跌落这一意外事故而导致遭受意外伤害并身故的可能，单凭猝死这一客观结果，不能准确判断身故的直接原因。被告无相反证据证明被保险人魏振河不是意外伤害导致的死亡，同时亦无证据证明被保险人魏振河存在其他疾病。故被告提出的“猝死是医学分类的一种疾病，被保险人跌落后未直接身故，而是至厕所后昏迷，应属发病症状”的抗辩意见，本院不予采信。被告应当按照合同的约定，给付原告意外伤害保险金。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第五十五条之规定，判决如下：自本判决生效之日起十日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司天津分公司给付原告张瑞枝意外伤害保险金人民币60000元。案件受理费1300元，减半收取650元，由被告负担。如不服本判决，可于本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状（上诉费向天津市第二中级人民法院交纳），并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。审判员 王文雅二〇一五年七月二十二日书记员 闫炳宇本案引用的法律条文《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第五十五条投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。投保人和保险人未约定保险标的的保险价值的，保险标的发生损失时，以保险事故发生时保险标的的实际价值为赔偿计算标准。保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。保险金额低于保险价值的，除合同另有约定外，保险人按照保险金额与保险价值的比例承担赔偿保险金的责任。 来自