（2015）湄民商初字第5号
裁判日期: 2015-07-16
公开日期: 2015-08-21
案件名称
鄢光祥与泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司保险合同纠纷一案民事一审判决书
法院
湄潭县人民法院
所属地区
湄潭县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
鄢光祥,泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第七十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第九十条第一款
全文
贵州省湄潭县人民法院民 事 判 决 书（2015）湄民商初字第5号原告鄢光祥。委托代理人余永海，遵义市湄潭县鱼泉法律服务所法律服务工作者。被告泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司，住所地：遵义市开发区香港路北段西侧。法定代表人林静明，该公司总经理。委托代理人丁然，该公司职工。原告鄢光祥诉被告泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司（以下简称：泰康人寿公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年6月26日立案受理后，依法由审判员丁波适用简易程序公开开庭进行了审理，原告鄢光祥及其委托代理人余永海，被告泰康人寿公司的委托代理人丁然到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告鄢光祥诉称，2013年1月初，我在被告泰康人寿公司购买了“好运来”意外伤害保险，约定人身意外伤害保险金额为50000元，保险期为2013年1月12日至2014年1月12日。2013年7月7日，我驾驶贵C**号普通二轮摩托车在湄潭县黄家坝与案外人苟军驾驶的贵C**号重型货车相挂发生道路交通事故，造成我受伤住院四个多月，花去医疗费50000多元；我所受伤经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心评定为伤残九级。原告此次意外伤害是发生在保险期内，但被告却拒不按照合同约定支付原告保险金，现要求判令被告立即支付原告保险金50000元；诉讼费由被告承担。被告泰康人寿公司辩称，双方订立了保险合同属实，但原告购买的保险是由三部分组成，50000元是意外死亡才能赔偿，医疗费的保险金额是3000元。原告主张的50000元赔偿未注明是医疗费还是残疾赔偿金，根据保险合同的约定，原告的主张不属于理赔的范围。原告提供的医药费发票属于复印件，无原件核对，且未注明已报销的金额，我公司不予认可。原告提供的伤残等级司法鉴定意见书是以道路交通事故的标准进行鉴定的，而本案原告主张的是保险合同关系，原告可以按保险合同的标准重新进行鉴定。同时，我公司对原告的损失，是在交通事故的另一方赔偿后，就剩余部分进行赔偿，原告未提供证据证明对方赔偿的数额，所以，我公司也有权拒绝赔偿。经审理查明，原告鄢光祥向被告泰康人寿公司投保了《泰康好运来卡（A款）保险组合计划》，保险期限为2013年1月12日至2014年1月12日，其中泰康新生活意外伤害保险金额为50000元、泰康附加新生活意外伤害医疗保险金额为3000元。2013年7月7日，原告驾驶贵C**号普通二轮摩托车行驶至秀河线293公里200米处时，与案外人苟军驾驶的贵C**号重型货车相挂，原告鄢光祥在此次道路交通事故中受伤；本次交通事故发生在上述保险期内。事故发生后，原告被送往湄潭县人民医院住院治疗131天，诊断为：1、右侧额颞顶部迟发型硬膜下血肿；2、全身多处软组织损伤。2013年12月11日，原告所受损伤致右侧额颞顶部硬膜下血肿遗留神经症状经遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心评定为伤残九级。同时查明，原告鄢光祥系农业家庭户口，职业为务农；原告住院期间，由其亲属鄢光兰护理，护理人职业同为务农。上述事实，有双方当事人的陈述、原告提供的泰康好运来保险卡、道路交通事故认定书、出院记录、遵义医学院附属医院司法医学鉴定中心司法鉴定意见书等证据佐证，经庭审质证，足以认定。本院认为，合同双方应诚实守信，依约履行义务，以保证实现双方的合同目的；对合同内容理解发生争议，不得以一方单方面的理解为解决纠纷的依据，应当按照法律的规定公平合理地确定双方的权利义务。原、被告对双方之间订立的保险合同成立、生效、保险事故发生于保险合同期内的事实无异议，本院予以确认。保险合同成立后，原告鄢光祥发生交通事故，这对于原告鄢光祥而言是意外事故，被告泰康人寿公司应当按照保险合同的约定对原告鄢光祥发生的保险事故承担保险责任。至于他人在这次意外事故中应当对原告鄢光祥承担什么样的责任，与原告鄢光祥和被告泰康人寿公司之间的保险合同关系无牵连，只要原告鄢光祥因该保险事故产生了损失，无论他人是否赔偿，被告泰康人寿公司都应当依约在保险限额内赔偿，这才符合双方缔约的本意，不影响双方的合同权利义务，不能视为原告鄢光祥假借合同牟利，否则，原告鄢光祥订立合同的目的就会落空，因此，被告泰康人寿公司所持的“我公司对原告的损失，是在交通事故的另一方赔偿后，就剩余部分进行赔偿”的抗辩理由，缺乏法律支撑，也不符合合同精神，本院不予采纳。保险公司以表格形式制作的伤残赔偿条件，最低赔偿等级为伤残七级，且赔偿比例很低，不能说明被告泰康人寿公司对这一限制投保人权利的格式条款明确告知了原告鄢光祥，且对伤残七级以下的损失是否赔偿和赔偿比例约定不明，视为应当全部赔偿。对于被告泰康人寿公司提出，原告提交的医疗费发票系复印件，且未注明已报销金额而不予认可的抗辩意见，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条的规定，书证应当提交原件，故对被告泰康人寿公司的该项抗辩意见，本院予以采纳。对于被告泰康人寿公司提出原告可以按保险合同的标准重新进行伤残鉴定的抗辩意见，被告泰康人寿公司未向本院提出重新鉴定的申请，也未向本院提交应当重新鉴定的相关证据，司法实践中也不存在专门的保险事故鉴定标准，在本案中，双方都未要求进行重新鉴定，故对被告的该项抗辩意见，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，结合贵州省人民政府公布的相关数据，原告因本次交通事故造成的具体损失金额，残疾赔偿金，结合原告的户口职业情况，原告的残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算应为26684.88元（6671.22元／年×20年×20%=26684.88元）；误工费损失，结合原告的户口职业情况，应为12055.59元（33590元÷365天×131天=12055.59元）；护理费损失，结合原告住院的住院天数以及护理人的情况，按照农林牧渔业标准计算应为12055.59元（33590元÷365天×131天=12055.59元）；住院伙食补助费损失，结合原告的住院天数，参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算应为5240元（131天×40元=5240元）。综上，原告的各项损失应为56036.06元（残疾赔偿金26684.88元＋误工费12055.59元＋护理费12055.59元＋住院伙食补助费5240元=56036.06元），原告的损失已经超过了其投保的泰康新生活意外伤害保险50000元的限额，故对原告要求被告立即支付其保险金50000元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条的规定，判决如下：限被告泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司在本判决生效后十日内一次性赔偿原告鄢光祥保险金人民币50000元。本案案件受理费1050元，依法减半收取525元，由被告泰康人寿保险股份有限公司遵义中心支公司负担。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或直接向遵义市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于贵州省遵义市中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。本判决生效后，权利人可在判决书确定的履行期限届满之日起二年内向本院申请强制执行。审判员 丁 波二〇一五年七月十六日书记员 孙兴旭 微信公众号“”