（2015）德民三终字第106号
裁判日期: 2015-07-16
公开日期: 2015-08-10
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司与被上诉人陈少林、陈静人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省德阳市中级人民法院
所属地区
四川省德阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司,陈少林,陈静
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款
全文
四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）德民三终字第106号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司。负责人：廖选，经理。委托代理人：王茂兵，四川山和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：陈少林。被上诉人（原审原告）：陈静。委托代理人：赵品健，四川豪迈律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司与被上诉人陈少林、陈静人身保险合同纠纷一案，不服绵竹市人民法院作出的（2015）绵竹民初字第358号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2015年7月8日询问当事人。上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司委托代理人王茂兵，被上诉人陈少林及陈静的委托代理人赵品健均到庭。本案现已审理终结。原告在一审中诉称：吴顺秀作为投保人和被保险人于2003年12月7日与被告签订书面保险合同（保险合同号：2003-510622-S19-00006955-3），合同于2003年12月8日生效。吴顺秀在被告处投保了主险“国寿生命绿荫疾病保险”（保险期满日为终身，于每年12月8日交纳保险费，分3年3次交纳，保险费为2210元／年／次），并投保两个附加险即“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”（两个附加险在合同履行期内需每年交纳保险费），保险合同关系依法设立后，吴顺秀依照合同约定如期全额向被告交纳了保险费。合同履行过程中，吴顺秀于2014年身患胰头癌T1N1M0，于2014年10月14日11时58分到德阳市人民医院进行住院治疗，住院期间包括的手术有：胰腺十二指肠切除、胰肠吻合、胆肠吻合、胃空肠吻合、胆囊切除术、腹腔引流术，经过38天的治疗，于2014年11月20日出院，出院诊断吴顺秀为身患胰头癌T1N1M0，住院期间共计产生住院费用92865元。保险合同第3页保险条款第4条及保险合同第8页中主险《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》序号第87项载明：“疾病及手术名称为胰腺囊性腺癌的免责期为180天，对应的赔付金额为50000元”。医疗机构出院病情证明书载明吴顺秀身患的疾病确诊为“胰头癌T1N1M0”，完全符合保险合同约定的疾病病种“胰腺囊性腺癌”，该疾病保险的赔付金额限额约定即为50000元。据此，吴顺秀出院后即依照保险合同的约定向被告申请理赔，要求被告理赔主险赔付金额50000元和相应的附加险住院医疗保险赔付金额。经被告审核后，仅于2015年1月7日向吴顺秀支付附加险住院医疗保险赔付金额6944.44元，而对于吴顺秀申请的主险赔付金额50000元却拒绝赔付。为此，向人民法险提起诉讼，请求判令被告立即给付吴顺秀疾病保险赔付金人民币50000元。被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司辩称：对原告所陈述的吴顺秀购买国寿生命绿荫疾病保险，该保险为不退本保险，三年交费期，每年2210元，吴顺秀所患疾病属于“胰腺囊性腺癌”病种、附加险已赔付等事实均无异议，但认为根据“国寿生命绿荫疾病保险”保险单上所记载的保险金额为10000元，而非原告所述的50000元。同时吴顺秀是在德阳市人民医院治疗及确诊。原告方只对该保险的附加险提出理赔，而对主险，因原告方听说是10000元，就没有正式提出理赔请求。一审法院认定下述事实：吴顺秀作为投保人和被投保人于2003年12月7日与被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司签订书面保险合同（保险合同号：2003-510622-S19-00006955-3）1份，合同于2003年12月8日生效。该保险主险是“国寿生命绿荫疾病保险”（保险期满日为终身，于每年12月8日交纳保险费，分3年3次交纳，保险费为2210元／年／次），两个附加险即“附加意外伤害医疗保险”和“附加住院医疗保险”（两个附加险在合同履行期内需另行交纳保险费），该保险为不退本保险。保险合同关系依法设立后，原告依照合同约定如期全额向被告交纳了保险费。吴顺秀因患病入住绵竹市中医院治疗，因病情需要于2014年10月14日转至德阳市人民医院住院治疗，2014年11月20日出院，出院诊断：1、胰头癌T1N1M0；2、梗阴性黄疸；3、失血性休克；4、失血性贫血；5、继发性凝血功能障碍；6、低蛋白血症；7、慢性胆囊炎。住院期间共计产生住院费用92865元。2015年1月5日，吴顺秀向被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司递交了相关理赔资料。经被告审核，于2015年1月7日向原告支付了附加险（住院医疗保险）理赔款6944.44元。被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司认为该保险合同主险（国寿生命绿荫疾病保险）的理赔款应该是依据投保单和保险单上载明的保险金额10000元。而吴顺秀认为应依据《国寿生命绿荫疾病保险条款》的第四条及《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》上载明的赔付金额50000元，而拒绝被告同意支付的10000元理赔款。至此，双方对应当理赔的具体金额产生争议，而未能顺利履行合同。为此，吴顺秀认为自已的合法权益遭到侵犯，特依法向人民法院提起诉讼，请求判令被告立即给付原告疾病保险赔付金人民币50000元。在诉讼过程中，吴顺秀因病于2015年3月15日死亡，第一顺序继承人陈少林、陈静申请作为原告参加诉讼。另查明，“胰头癌T1N1M0”应归类于“胰腺囊性腺癌”。一审法院认为：吴顺秀与被告所签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反相关法律规定，合法有效，对双方具有法律约束力。保险合同中的保险单、保险条款及其附件均是保险合同的重要组成部分，对其意思的理解应符合合同整体。“国寿生命绿荫疾病保险”保险费的交纳是分3年3次交纳，每年每次保险费为2210元。未发生保险所列应当理赔的情况，不退还保险费。保险公司出具保险合同时投保人仅交纳了第1次的保险费2210元，保险单载明保险金额是10000元，这应当理解为是交纳2210元保险费的保险金额。故投保人交足保险费时不能仅依据第一次交费时的保险单而认定保险金额。《国寿生命绿荫疾病保险条款》第四条（保险责任）第一款第一项载明：“自本合同生效（或复效）之日起，被保险人在免责期后发生《病种目录表》所列疾病或手术，本公司按照《病种目录表》列明的该种疾病或手术所对应的给付限额在有效保额内给付疾病保险金。当有效保额低于《病种目录表》列明的疾病或手术对应的给付限额时，本公司按有效保额给付疾病保险金”。而《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》序号87项疾病及手术名称“胰腺囊性腺癌”所对应的免责期为180天，赔付金额为50000元。该条款及目录表意思明确，与未全额交纳保险费而出具的保险单、个人保险投保单并不矛盾，故被告的辩护理由不成立，不予采信。吴顺秀全额交纳了保险费，在免责期180天后，发生《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》序号87项疾病及手术名称“胰腺囊性腺癌”疾病，发生住院医疗费用92865元，吴顺秀要求被告按《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》序号87项疾病及手术名称“胰腺囊性腺癌”载明的“赔付金额”50000元支付保险金的请求，符合合同约定及法律规定，应予支持；因吴顺秀在诉讼中死亡，其第一顺序继承人即二原告参加诉讼，该50000元保险金应支付给二原告。综上所述，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第五十五条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司应于本判决生效之日起10日内向原告陈少林、陈静支付疾病保险金50000元。本案征收诉讼费525元，由被告中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司负担。上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司提出上诉理由称：一审认定事实不清，证据不足。投保单合法有效，其明确载明了保险金额为10000元，合同约定了有效保额为免责后的保险金额与保险公司已给付保险金的差额部分作为有效保额。故本案中有效保额为10000元。故请求法院：撤销（2015）绵竹民初字第358号民事判决，改判驳回被上诉人诉讼请求。被上诉人陈少林辩称：办理保险时，保险公司很明确地告诉我们保险金额为50000元。一审认定事实清楚，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。被上诉人陈静辩称：合同包含了病种目录，应当按照50000元进行赔付，3年交付6300元，赔付50000元才合符情理。若保险公司认为其已履行说明义务，应当承担举证责任。故一审认定事实清楚，上诉人的上诉请求不能成立，请求驳回上诉，维持原判。经二审审理查明：二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。吴顺秀与上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司所签订的保险合同，是双方的真实意思表示，不违反相关法律规定，合法有效，对双方具有法律约束力。保险合同中的保险单、保险条款及其附件均是保险合同的重要组成部分。保险单载明保险金额10000元，《国寿生命绿荫疾病保险病种及手术目录》序号第87项载明胰腺囊性腺癌赔付金额50000元。关于赔偿金额，保险合同存在两处较大差异，保险公司并未合理解释，作为专业的保险公司也并未能举证证明其在出售保险时对投保人加以说明。根据交易习惯，保险公司应当在签订合同时向投保人展示各项保险条款，然而，保险公司在之后出具保险单时变更保险金额，对此，并无证据表明其向投保人进行了说明，保险公司的行为严重违反了诚实信用原则，认定保险金额为50000元，更为适宜。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法，上诉人中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司的上诉理由不成立，依法应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。一审案件受理费525元，二审案件受理费800元，由中国人寿保险股份有限公司绵竹市支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 李 家审 判 员 江 黔代理审判员 毛文婷二〇一五年七月十六日书 记 员 李 刚 关注公众号“”