（2015）沪三中行终字第8号
裁判日期: 2015-07-16
公开日期: 2016-01-04
案件名称
上海淞申水产公司与上海市社会保险事业管理中心劳动和社会保障二审行政判决书
法院
上海市第三中级人民法院
所属地区
上海市
案件类型
行政案件
审理程序
二审
当事人
上海淞申水产公司,上海市社会保险事业管理中心,陆士昌
案由
法律依据
《中华人民共和国行政诉讼法》：第八十九条
全文
上海市第三中级人民法院行 政 判 决 书（2015）沪三中行终字第8号上诉人（原审原告）上海淞申水产公司。法定代表人林福友。委托代理人毛辰炜，上海市沪北律师事务所律师。被上诉人（原审被告）上海市社会保险事业管理中心。法定代表人施家仪。委托代理人钱莹。委托代理人方逸翔。原审第三人陆士昌。上诉人上海淞申水产公司（以下简称“淞申公司”）因劳动和社会保障一案，不服上海市黄浦区人民法院（2014）黄浦行初字第467号行政判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月17日受理后，依法组成合议庭进行了审理。经上海市高级人民法院批准，本案延长审理期限至2015年7月17日止。现已审理终结。原审认定：陆士昌原系淞申公司的职工，2013年9月2日在工作中受伤，经上海市宝山区人力资源和社会保障局于2013年10月认定为工伤，2014年5月经鉴定为因工致残程度九级。2014年6月12日，淞申公司向上海市社会保险事业管理中心（以下简称“市社保中心”）提出工伤医疗费用申领的申请，并提交了相关的材料。上海市宝山区医疗保险事务中心对淞申公司申领的医疗费用（凭证日期分别为2013年9月25日的住院费用和11月4日的三笔门诊费用）进行了支付范围的审核。市社保中心受理后经审查认定，淞申公司未在2013年10月按时足额为陆士昌缴纳2013年9月的社会保险费，应由用人单位承担支付责任。而淞申公司在2013年11月补缴2013年9月的社会保险费及滞纳金的情节，不符合淞申公司申领2013年9月所发生的医疗费用的条件。另市社保中心对符合条件的2013年11月的医疗费用进行了核定支付。为此，市社保中心于2014年8月27日作出流水号为BBXXXXXXXXXXX的办理情况回执，以淞申公司申请业务不符合政策规定为由，作出不能办理的处理意见。淞申公司不服，向原审法院提起行政诉讼，要求判决撤销市社保中心于2014年8月27日作出的办理情况回执。原审中，陆士昌未到庭陈述意见。原审认为：市社保中心具有经办本市社会保险相应事务的行政职权。根据《中华人民共和国社会保险法》、《上海市工伤保险实施办法》（以下简称“《工伤保险办法》”）等的规定，用人单位应当按时足额缴纳社会保险费，用人单位未按规定缴纳工伤保险费的期间，从业人员发生工伤的，由用人单位按法定工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案中，陆士昌的工伤发生在2013年9月，淞申公司申领的陆士昌的医疗费用发生在2013年的9月和11月，而淞申公司未按规定为陆士昌缴纳2013年9月的社会保险费，故市社保中心对淞申公司申请中的2013年9月的医疗费用作出不符合政策、不能办理的处理意见，并无不当。淞申公司就其已经补缴了2013年9月的社会保险费及滞纳金的主张，不符合淞申公司作为用人单位应当按时足额缴纳社会保险费的法定义务前提，淞申公司申领的2013年9月的医疗费用也不符合用人单位补缴应当缴纳社会保险费之后新发生的费用的条件，故淞申公司的诉讼请求缺乏事实根据和法律依据，难以支持。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第四十九条第三款、第五十六条第（四）项之规定，于2015年1月8日判决驳回淞申公司的诉讼请求，案件受理费人民币50元由淞申公司负担。判决后，淞申公司不服，上诉于本院。上诉人淞申公司上诉称：《上海市工伤就医和医疗费用结算管理办法》（以下简称“《结算管理办法》”）第十六条规定，工伤人员住院治疗工伤期间，用人单位欠缴工伤保险费的，发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金按规定支付。《工伤保险办法》规定的工伤人员享有报销工伤医疗费用的基本待遇不会因为单位欠费而丧失。上诉人在被上诉人指定的期限内补足了工伤保险费，申领工伤发生当月的工伤医疗费用，符合法律法规的规定。原审判决适用法律错误，请求撤销原审判决，改判支持其原审诉求。被上诉人市社保中心辩称：被诉行政行为适用上位法《工伤保险办法》合法，上诉人的上诉理由没有依据。原审判决认定事实清楚、法律适用准确，请求维持原审判决，驳回上诉人的上诉请求。经审理查明，原审认定事实清楚，本院予以确认。本院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》及《工伤保险办法》的规定，被上诉人具有作出被诉行政行为的法定职权。被上诉人于2014年6月12日受理上诉人的申请后，审核上诉人提交的材料并根据上诉人欠缴工伤保险费的情形，作出流水号为BBXXXXXXXXXXX的办理情况回执，行政程序并无违法之处。本案争议焦点在于：上诉人认为，其在被上诉人指定的期限内补缴了2013年9月的工伤保险费及滞纳金，应当根据《结算管理办法》第十六条规定“工伤人员住院治疗工伤期间，用人单位欠缴工伤保险费的，发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金按规定支付”，享有报销2013年9月所发生的工伤医疗费用的权利；被上诉人认为，《工伤保险办法》第五十八条规定“未按规定缴纳工伤保险费期间从业人员发生工伤的，由用人单位按照本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。用人单位补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本办法的规定支付新发生的费用”，因此被上诉人仅核定支付补缴之后发生的工伤医疗费用，不支付补缴之前即2013年9月的工伤医疗费用。本院认为，《结算管理办法》是上海市人力资源和社会保障局等行政机关制定的规范性文件，对于该规范性文件的理解及执行，不能脱离或违背上位法的相应规定。换而言之，《结算管理办法》第十六条规定的“发生的工伤医疗费用继续由工伤保险基金按规定支付”，不是指欠缴工伤保险费的用人单位有权要求社保经办机构支付补缴前已发生的工伤医疗费用。本案中，原审第三人陆士昌于2013年9月2日在工作中受伤，被认定为工伤的时间为2013年10月10日，而上诉人未按规定为原审第三人陆士昌缴纳工伤保险费的事实已经发生在先。上诉人在2013年11月补缴2013年9月工伤保险费及滞纳金的情况下，按规定可以要求被上诉人支付2013年11月后新发生的费用。上诉人认为应当适用《结算管理办法》第十六条的规定，要求被上诉人报销其先期为陆士昌支付的2013年9月医疗费用的诉讼主张，缺乏事实根据和法律依据。因此，被上诉人认定上诉人不符合申领2013年9月所发生的工伤医疗费用的条件，事实清楚、法律适用准确。上诉人的上诉请求和理由均不能成立，原审判决驳回上诉人的诉讼请求正确，应予维持。据此，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币50元，由上诉人上海淞申水产公司负担。本判决为终审判决。审判长 张文忠审判员 沈莉萍审判员 丁晓华二〇一五年七月十六日书记员 陆 华附：相关法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；……