（2015）兴商终字第22号

裁判日期: 2015-07-14

公开日期: 2015-11-19

案件名称

中华联合财产保险股份有限公司兴安盟中心支公司与李某意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

内蒙古自治区兴安盟中级人民法院

所属地区

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

内蒙古自治区兴安盟中级人民法院民 事 判 决 书（2015）兴商终字第22号上诉人（一审被告）中华联合财产保险股份有限公司兴安盟中心支公司，住所地内蒙古自治区乌兰浩特市。负责人鄂晓光，经理。委托代理人董春生，法律顾问。被上诉人（一审原告）李某，女，2000年12月26日出生，汉族，学生，现住内蒙古自治区科右前旗。法定代理人李成江，男，1975年5月8日出生，汉族，农民，住址同上（系李某父亲）。上诉人中华联合财产保险股份有限公司兴安盟中心支公司（以下简称中华联保险兴安支公司）因与被上诉人李某意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区乌兰浩特市人民法院（2014）乌商初字第2号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月17日受理后，依法组成由审判员陈玲担任审判长，审判员曲威、孙延义参加的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2012年10月11日李某在中华联保险兴安支公司投保了一份“学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款）”，保单号为：01201XXXXXXXXXXX2O124号，意外伤害保险金额16000元，保险期限为2012年10月11日至2013年10月10日。2013年9月1日案外人魏洪良驾驶无牌重型自卸货车，在乌兰浩特市乌兰街由东向西行使，行至东大坝交叉路口向北转弯时与沿乌兰街由东向西行使的案外人卢恩春驾驶的摩托车相撞，当时李某与卢恩春同坐一辆摩托车，造成李某受伤、卢恩春、李秀芬当场死亡。李某受伤当天即被送往乌兰浩特市人民医院抢救治疗，2013年9月29日出院，李某住院期间门诊及住院费共计10046.44元。李某要求中华联保险兴安支公司赔偿意外伤害保险金遭拒后，于2013年12月诉至法院，要求依法判令中华联保险兴安支公司赔偿意外伤害保险金10046.44元。一审法院经审理认为，李某与中华联保险兴安支公司签订的“学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款）”保险合同是双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效，中华联保险兴安支公司应按照约定在保险事故发生后给付李某相应保险金；中华联保险兴安支公司辩称该起交通事故在市法院刑庭已经提起刑事附带民事诉讼，李某要求的赔偿应该可以得到赔偿，按照保险条款，其只是承担补差，李某对此不予认可，且李某与肇事方之间的民事赔偿纠纷不影响中华联保险兴安支公司对李某意外伤害的理赔。关于免责条款和按比例赔付条款，因中华联保险兴安支公司没有履行明确说明义务，李某对此亦不知晓，故该条款不产生效力，综上，李某此次意外伤害造成的损失额在双方合同约定的保险金额范围内，其要求给付保险金的请求应予支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第七条第二款，第二十三条之规定，判决：被告赔偿原告意外伤害保险金10046.44元。案件受理费26元（已减半收取），由被告承担。判决生效后立即执行。上诉人中华联保险兴安支公司不服一审判决，向本院上诉称，其承保时就保险免责条款已明示告知，一审判决未对李某提起刑事附带民事判决中包含上述损失予以扣除错误；未扣除免赔额、未按80%赔付错误。因此，一审判决认定事实和适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，予以改判并由李某承担诉讼费。被上诉人李某庭审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，同意一审判决。二审经审理查明的事实与一审法院认定的事实一致，本院应予确认。另查明，1.2012年10月李某就读于乌兰浩特市爱国第一小学。同年10月10日，乌兰浩特市爱国第一小学作为投保人为本校958名学生（包括李某）在中华联保险兴安支公司投保了学生、幼儿平安人身意外伤害保险（A款），每人保额16000元；2.中华联保险兴安支公司团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款保险责任第三条约定：在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按下列约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿：（一）被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出的、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除人民币100元免赔额后，按80%的比例进行补偿。责任免除第四条约定：因下列原因造成被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任；（七）被保险人的医疗费用中依法应由第三者承担的部分。本院经审理认为，本案争议的焦点为：中华联保险兴安支公司提供的保险条款中的免赔事由及免赔额、赔付比例是否属于责任免除条款，以及免责条款是否生效。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任条款”。而《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，中华联保险兴安支公司提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付的约定，依照上述法律和解释的规定，应当属于保险人责任免除的条款。由于涉案保险合同的投保人系乌兰浩特市爱国第一小学，被保险人李某对合同约定内容并不知晓，而中华联保险兴安支公司也没有提供任何证据证明，其对提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、比例赔付向乌兰浩特市爱国第一小学作出提示或者履行了明确说明义务。综上所述，中华联保险兴安支公司提供的格式合同文本中的免赔额、比例赔付和免除其责任的条款，不具备法律效力。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费52元，由中华联合财产保险股份有限公司兴安盟中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长　陈　玲审判员　曲　威审判员　孙延义二〇一五年七月十四日书记员　梁慧媛 来源：百度搜索“”