（2014）江宁商初字第891号

裁判日期: 2015-07-14

公开日期: 2015-10-19

案件名称

原告谢亚骏、杨青惠诉被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司人身保险合同纠纷一案的民事判决书

法院

南京市江宁区人民法院

所属地区

南京市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

谢亚骏,杨青惠,新华人寿保险股份有限公司江苏分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第六十四条第一款，第一百四十二条

全文

南京市江宁区人民法院民事判决书（2014）江宁商初字第891号原告谢亚骏，男，1990年12月30日生，汉族。原告杨青惠，女，1965年10月22日生，汉族。以上两原告共同委托代理人袁爱萍，江苏国成律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市洪武路198号3层、A幢15层。负责人彭军，该公司总经理。委托代理人杨硕，男，1986年4月13日生，汉族，系该公司员工。原告谢亚骏、杨青惠诉被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年7月7日公开开庭进行了审理。原告谢亚��、杨青惠共同委托代理人袁爱萍、被告保险公司委托代理人杨硕、张瑜均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告谢亚骏、杨青惠诉称：2010年8月18日，投保人谢德勇以自己为被保险人向被告分别投保1、吉星高照A款两全保险（分红型），保险金额100000元；2、附加08定期重大疾病险，保险金额100000元；3、人身意外伤害险等。投保单中指定受益人为两原告，保险期间自2010年8月19日至2031年8月18日止，投保人谢德勇向被告支付了保险费。2014年7月28日晚上，被保险人谢德勇感觉身体不适，胸痛、胸闷、全身冒冷汗。2014年7月29日凌晨，因被保险人谢德勇胸部疼痛持续无缓解，原告将被保险人送到南京军区南京总医院救治，初步诊断为：意识丧失待查、心跳骤停。送至医院后，被保险人双侧瞳孔散大，血压测不至，无自主呼吸，无心意，心电图提示全心停博。医院对保险��积极心肺复苏抢救，反复肾上腺胰素静推，仍无效果。经过医院抢救，被保险人谢德勇仍无自主呼吸及心跳，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定，光反射消失，床边心电监护复苏期间为一直线，抢救无效。2014年7月29日7时许，原告将被保险人出院，后被保险人死亡，原告向被告报案。2014年7月30日，南京市江宁区汤山街道社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明书，被保险人死亡原因诊断为心肌梗塞。2014年8月13日，原告向被告方理赔，按照被告的要求提供了保险单，居民医学死亡证明、火化证明、赔偿申请等资料。被申请人在一周内仅向原告方赔付了吉星高照A款两全保险（分红型）保险金，未支付附加08定期重大疾病保险金。2014年9月11日，被告向原告出具理赔决定通知书，以被保险人谢德勇的死亡未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由，不予给付该合同项下对应保险金。被保险人谢德勇心肌梗塞死亡属于重大疾病，为被告保险责任范围，符合重大疾病保险金赔付条件，被告拒赔理由不成立。投保人谢德勇与被告之间保险合同合法有效，投保人支付保费后，被告应当按保险单约定赔付保险金，故请求判决被告支付原告附加08定期重大疾病险种保险金10万元及承担本案的诉讼费用。被告保险公司辩称：原被告之间的保险合同依法有效成立，但原告主张的重大疾病保险金并不符合保险合同条款的约定，未达到理赔标准。因此，被告拒付相应的保险金是有事实和法律依据的。经审理查明：2010年8月18日，投保人谢德勇通过被告保险公司业务员杨青惠（即本案原告），以谢德勇为被保险人向被告保险公司分别投保了1、吉星高照A款两全保险（分红型），保险金额100000元；2、附加08定期重大疾病保险，保险金额100000元；3、人身��外伤害险及附加意外伤害医疗保险。投保单中指定受益人为本案两原告，保险期间自2010年8月19日至2031年8月18日止，投保人谢德勇按约向被告支付了保险费。其中附加08定期重大疾病保险条款约定有：一、“在本合同保险期间，本公司承担下列保险责任：被保险人于本合同生效之日起1年后，由本公司认可医院（详见释义）的专科医生（详见释义）确诊初次发生本合同所指的重大疾病（详见释义），本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”二、认可医院（释义）指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院。三、专科医生（释义）指应当同时满足以下4项资格条件：1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》并按期到相关部门登记注册3、具有有效的中华人民��和国主治医师或以上职称的《医师职称证书》4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作3年以上。四、重大疾病（含急性心肌梗塞）——急性心肌梗塞（释义）指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1、典型临床表现，例如急性胸痛等2、新近的心电图改变提示急性心肌梗塞3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。2014年7月28日晚上，被保险人谢德勇感觉身体不适，胸痛、胸闷、全身冒冷汗。2014年7月29日凌晨，因被保险人谢德勇胸部疼痛持续无缓解，其亲属将被保险人送到南京军区南京总医院救治，初步诊断为：意识丧失待查、心跳骤停。经南京军区南京总医院全力抢救仍无效，2014年7月29日7时许，��德勇亲属将谢德勇出院，被保险人谢德勇死亡。南京军区南京总医院的谢德勇急诊病历及病程记录连续记载如下内容：“查体双侧瞳孔散大，血压测不到，大动脉无法扪及，无自主呼吸，未闻及心音。心电图提示全心停搏”、“患者病情极为危重，生存希望极为渺茫，随时出现临床死亡”、“患者未恢复自主呼吸及心跳，大动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定、光反射消失，床边心电监护复苏期间为一直线”，该院接诊医生处理方案包括查血气分析、血常规、血生化（心肌酶谱、肌钙蛋白等）。被保险人死亡后，原告向被告保险公司报案。2014年7月30日，南京市江宁区汤山街道社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明书，被保险人谢德勇死亡原因诊断为心肌梗塞。2014年8月13日，原告向保险公司申请理赔，并提供了保险单，居民医学死亡证明、火化证明、赔偿申请等资料。保险公司在一周内向原告方赔付了吉星高照A款两全保险（分红型）保险金，未支付附加08定期重大疾病保险金。2014年9月11日，保险公司向原告出具理赔决定通知书，决定不予给付该合同项下对应保险金，理由是被保险人谢德勇的死亡未达到合同约定的重疾保险金赔付标准。二原告遂起诉。庭审中，本院向南京军区南京总医院急诊科医生调查得知：被保险人谢德勇送至该医院抢救时已经意识丧失，生命体征微弱，濒临死亡；因无抢救希望，家属要求转院到当地医院；谢德勇的病征诊断像心源性猝死，心源性猝死包括急性心肌梗塞，谢德勇的临床症状符合急性心肌梗塞症状，因为没有作客观的辅助检查检验，所以未作确诊；因谢德勇当时心脏已经停止跳动，抽不出血来，所以未能通过化验等方法作辅助检查（确诊）。上述事实，有常住人口登记表、保险��同、保险单、保费发票、理赔决定通知书、南京军区南京总医院急诊病历、病程记录、处方、收款收据、心电图监测报告、居民死亡医学证明书、火化证明、户口注销证明、索赔文件签收清单、当事人陈述、本院调查材料等证据证实，本院予以确认。本院认为：投保人谢德勇与被告保险公司签订的人身保险合同不违反法律规定，合法有效，应受法律保护。本案争议的焦点为：被保险人谢德勇是否发生了合同约定的重大疾病？关于谢德勇的死亡原因，南京市江宁区汤山街道社区卫生服务中心出具了居民死亡医学证明书，死亡原因诊断为心肌梗塞。南京军区南京总医院急诊科医生证实谢德勇的临床症状符合急性心肌梗塞症状，只是因为没有作客观的辅助检查检验，所以未作确诊，而谢德勇抢救时心脏已经停止跳动，抽不出血来，才导致未能通过化验等方法作辅助检��。故可以认定谢德勇死亡原因为急性心肌梗塞，属于保险合同约定的重大疾病。被告保险公司抗辩××原告主张的重大疾病保险金不符合保险合同条款的约定，未达到理赔标准，可以拒付相应保险金”的意见，与本案查明事实不符，本院不予采纳。原告诉请被告支付附加08定期重大疾病保险金10万元的请求，具有事实和法律依据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司于本判决发生法律效力之日起10日内给付原告谢亚骏、杨青惠保险金10万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案应收案件受理费2300元，由被告新华人寿保险股份有限公司江苏分公司承担（此款已由原告垫付，被告在给付上项款额时应加付此垫款）。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。同时应按照不服本判决部分的上诉请求数额计算，向南京市中级人民法院预交上诉案件受理费（户名：南京市中级人民法院，开户行：农行南京市鼓楼支行，账号10105901040001276）。审　判　长　　张　勇人民陪审员　　刘效明人民陪审员　　任建建二〇一五年七月十四日书　记　员　　车　玉